（二０００年一月十一日　最高人民法院） 樣式１　　　　　　　　　　 賠償申請(qǐng)書 　　　　　（供向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或人民法院賠償委員會(huì)申請(qǐng)賠償時(shí)用） 賠償請(qǐng)求人……（姓名、住址等基本情況）。 　　（如是法人或其他組織的，應(yīng)寫明：賠償請(qǐng)求人名稱、地址；法定代表人或其他組織負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù)；委托代理人姓名、住址） 　　被請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)……（名稱）。 　　（向人民法院賠償委員會(huì)申請(qǐng)作出賠償決定，有復(fù)議機(jī)關(guān)的，還應(yīng)當(dāng)寫明復(fù)議機(jī)關(guān)名稱） 　　賠償請(qǐng)求人……（姓名、名稱）因……（申請(qǐng)賠償案由），請(qǐng)求××××（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）……（申請(qǐng)賠償?shù)木唧w要求）。 　　（事實(shí)與理由：……）。 　　（向人民法院賠償委員會(huì)申請(qǐng)作出賠償決定的，還須寫明賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的確認(rèn)、決定或復(fù)議機(jī)關(guān)復(fù)議情況） 　　　　　　此致 　　　　　　　　　　××××（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或人民法院賠償委員會(huì)名稱） 　　附：有關(guān)法律文書及證明材料 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　賠償請(qǐng)求人（簽名或單章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 樣式２　　　　　　　　 口頭申請(qǐng)賠償?shù)怯洷? ┌────────┬──────────────────────────┐ │口頭申請(qǐng)賠償日期│　　　　　　 年　　月　　日　　　　　　　　　　　　 │ ├────────┼──────────────────────────┤ │　　　　　　　　│姓名　　　　　性別　　　　　　　年齡　　　　　　　　│ │ 賠償請(qǐng)求人　　 ├──────────────────────────┤ │　　　　　　　　│職業(yè)（工作單位）　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　├──────────────────────────┤ │　　　　　　　　│住址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├────────┼──────────────────────────┤ │ 賠償義務(wù)機(jī)關(guān)　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├────────┼──────────────────────────┤ │ 復(fù)議機(jī)關(guān)　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├────────┼──────────────────────────┤ │ 確認(rèn)情況　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├────────┼──────────────────────────┤ │賠償義務(wù)機(jī)關(guān)決定│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │情況（決定賠償、│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │不予賠償、逾期不│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │作決定、不予受理│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │）　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├────────┼──────────────────────────┤ │復(fù)議機(jī)關(guān)復(fù)議情況│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├────────┼──────────────────────────┤ │賠償請(qǐng)求人的要求│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │、事實(shí)根據(jù)和理由│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ └────────┴──────────────────────────┘ 　　　　　填表人　　　　　　　　　　　　　請(qǐng)求人簽名（蓋章） 樣式３　　　　　　　　　××××人民法院 　　　　　　　　　　　　　　 受理案件通知書 　　　　　　　　　　　　 （供通知賠償請(qǐng)求人用） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）××法賠字第××號(hào) ××××（賠償請(qǐng)求人姓名或名稱）： 　　你（或你單位）于××××年××月××日以……（申請(qǐng)賠償?shù)陌赣桑橛桑蟊驹骸ㄉ暾?qǐng)賠償?shù)木唧w要求）。經(jīng)審查，你（或你單位）的賠償申請(qǐng)符合《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第××條的規(guī)定，本院決定立案。（如有事項(xiàng)需通知當(dāng)事人，寫明“現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：”） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 　　（送達(dá)本通知書應(yīng)使用送達(dá)回證） 樣式４　　　　　　 ××××人民法院賠償委員會(huì) 　　　　　　　　　　　　　　 受理案件通知書 　　　　　　　　　　　　 （供通知賠償請(qǐng)求人用） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）××法委賠字第××號(hào) ××××（賠償請(qǐng)求人姓名或名稱）： 　　你（或你單位）因……（申請(qǐng)賠償?shù)陌赣桑┥暾?qǐng)……（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）賠償一案，……（寫明不服××××機(jī)關(guān)×字第×號(hào)決定，或者向××××賠償義務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)，××××逾期未作決定，向××××復(fù)議機(jī)關(guān)申請(qǐng)復(fù)議，復(fù)議機(jī)關(guān)逾期未作出決定等情況）向本院賠償委員會(huì)申請(qǐng)作出賠償決定，經(jīng)審查，你（或你單位）的申請(qǐng)符合法定立案條件，本院賠償委員會(huì)決定立案審理。（如有事項(xiàng)需通知當(dāng)事人，寫明“現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：”） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 　　（送達(dá)本通知書應(yīng)使用送達(dá)回證） 樣式５　　　　　　　　　××××人民法院 　　　　　　　　　　　　　 不予受理案件通知書 　　　　　　　　　 （供人民法院賠償案件審查立案時(shí)用） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）××法賠通字第××號(hào) ××××（賠償請(qǐng)求人姓名或名稱）： 　　你（或你單位）因……（申請(qǐng)賠償?shù)陌赣桑┥暾?qǐng)本院……（請(qǐng)求賠償?shù)木唧w事項(xiàng)）。經(jīng)審查認(rèn)為，你（或你單位）的賠償申請(qǐng)不符合……（寫明所依據(jù)的法律規(guī)定），決定不予受理。 　　特此通知。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 　　（送達(dá)本通知書應(yīng)使用送達(dá)回證） 樣式６　　　　　　 ××××人民法院賠償委員會(huì) 　　　　　　　　　　　　　 不予受理案件通知書 　　　　　　　　　 （供人民法院賠償案件審查立案時(shí)用） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）××法委賠通字第××號(hào) ××××（賠償請(qǐng)求人姓名或名稱）： 　　你（或你單位）因……（申請(qǐng)賠償?shù)陌赣桑┥暾?qǐng)……（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）賠償一案，于××××年××月××日向本院賠償委員會(huì)申請(qǐng)作出賠償決定。經(jīng)審查認(rèn)為，你（或你單位）的賠償申請(qǐng)不符合《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第××條規(guī)定的條件，（需寫明理由的，寫明理由）決定不予受理。 　　特此通知 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 　　（送達(dá)本通知書應(yīng)使用送達(dá)回證） 樣式７　　　　　　 ××××人民法院賠償委員會(huì) 　　　　　　　　　　　　　　　　 通知書 　　　　　　　　　（供通知賠償義務(wù)機(jī)關(guān)和復(fù)議機(jī)關(guān)時(shí)用） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）××法委賠字第××號(hào) ××××：（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）： 　　……（賠償請(qǐng)求人姓名或名稱）因……（申請(qǐng)賠償?shù)陌赣桑┥暾?qǐng)你單位賠償一案，……（寫明不服××××賠償義務(wù)機(jī)關(guān)×字第×號(hào)××決定，或向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)賠償逾期未作決定，或向復(fù)議機(jī)關(guān)申請(qǐng)復(fù)議，復(fù)議機(jī)關(guān)逾期未作決定等情況）向本院賠償委員會(huì)申請(qǐng)作出賠償決定，本院賠償委員會(huì)決定立案審理。現(xiàn)隨文發(fā)送賠償申請(qǐng)書副本一份，并將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：（如交法定代表人身份證明書、委托代理書、調(diào)取案卷等事項(xiàng)） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 　　（送達(dá)本通知書應(yīng)使用送達(dá)回證） 樣式８　　　　　　 ××××人民法院賠償委員會(huì) 　　　　　　　　　　　　　　　　 通知書 　　　　　　　　　　　　 （供調(diào)查案件事實(shí)時(shí)用） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）××法委賠字第××號(hào) ××××（賠償請(qǐng)求人、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、復(fù)議機(jī)關(guān)或有關(guān)證人姓名）： 　　本院賠償委員會(huì)受理賠償請(qǐng)求人……（姓名或名稱）申請(qǐng)……（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）賠償一案，定于××××年××月××日××?xí)r××分在……（地點(diǎn)）進(jìn)行調(diào)查，請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)參加。 　　特此通知。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 　　（送達(dá)本通知書應(yīng)使用送達(dá)回證） 樣式９　　　　　　關(guān)于……（寫明賠償請(qǐng)求人姓名 　　　　　　　　　　　或名稱和案由）一案的審理報(bào)告 　　　　　　　　　（供人民法院賠償委員會(huì)審理案件時(shí)用） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）××法委賠字第××號(hào) 　　一、案件的由來(lái) 　　……（寫明賠償請(qǐng)求人的姓名）不服……（寫明賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）××××年××月××日作出的（××××）××字第××號(hào)決定（或者復(fù)議機(jī)關(guān)的復(fù)議決定，或逾期未作決定），向本院賠償委員會(huì)提出賠償申請(qǐng)。 　　二、賠償請(qǐng)求人的基本情況及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、復(fù)議機(jī)關(guān)的名稱 　　……（分項(xiàng)寫明賠償請(qǐng)求人的基本情況，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、復(fù)議機(jī)關(guān)的名稱、法定代表人、委托代理人）。 　　三、賠償請(qǐng)求人的申請(qǐng)事項(xiàng)及理由 　　……（寫明賠償請(qǐng)求人提出申請(qǐng)事項(xiàng)的依據(jù)，所陳述的事實(shí)及其申請(qǐng)的理由。對(duì)此部分應(yīng)作出必要的歸納，力求簡(jiǎn)明扼要）。 　　四、申請(qǐng)的賠償案件確認(rèn)情況、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)決定情況以及復(fù)議機(jī)關(guān)的復(fù)議情況（或逾期未作決定、復(fù)議決定的情況） 　　……（簡(jiǎn)要寫明賠償義務(wù)機(jī)關(guān)違法侵權(quán)確認(rèn)情況、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)對(duì)賠償申請(qǐng)作出的決定情況，或逾期未作決定的情況。復(fù)議機(jī)關(guān)的復(fù)議情況，或逾期未作復(fù)議決定的情況）。 　　五、承辦人審查認(rèn)定的事實(shí)及依據(jù) 　　……（詳細(xì)寫明賠償義務(wù)機(jī)關(guān)原違法侵權(quán)的事實(shí)以及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)依法確認(rèn)后復(fù)議機(jī)關(guān)確認(rèn)的違法侵權(quán)事實(shí)及證據(jù)、法律根據(jù)；賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、復(fù)議機(jī)關(guān)賠償或不予賠償?shù)氖聦?shí)、證據(jù)、理由以及法律根據(jù)。詳細(xì)寫明經(jīng)過(guò)查證，原賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或者復(fù)議機(jī)關(guān)認(rèn)定的事實(shí)哪些是正確的或全部是正確的，有哪些可靠的證據(jù)可以充分證明；哪些是錯(cuò)誤的或是全部錯(cuò)誤的，有哪些足以否定的理由和根據(jù)等）。 　　六、應(yīng)當(dāng)報(bào)告的其他情況 　　……（寫明與本案有關(guān)的，尤其是與案件的處理有直接關(guān)系的情況，有什么問(wèn)題就寫什么問(wèn)題，沒(méi)有就不寫）。 　　七、承辦人提出的處理意見及理由 　　……（寫明根據(jù)認(rèn)定的事實(shí)，遵照有關(guān)的法律、法規(guī)，對(duì)賠償請(qǐng)求人的申請(qǐng)及其理由能否成立，作出全面的分析評(píng)定；對(duì)于原賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或者復(fù)議機(jī)關(guān)的決定是否正確，是全部正確或者部分正確，哪些部分有錯(cuò)誤或者全部錯(cuò)誤，理由和根據(jù)有哪些，作出全面的分析評(píng)定。并在分析評(píng)定的基礎(chǔ)上引述法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，提出處理意見。對(duì)于賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或者復(fù)議機(jī)關(guān)的決定適用法律正確，處理方式得當(dāng)?shù)模瑧?yīng)當(dāng)予以維持；對(duì)于賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或者復(fù)議機(jī)關(guān)的決定適用法律錯(cuò)誤，或者處理方式不當(dāng)?shù)模瑧?yīng)當(dāng)予以撤銷或變更；對(duì)于經(jīng)依法確認(rèn)有賠償法第十五條、第十六條、第三十一條規(guī)定情形之一，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或者復(fù)議機(jī)關(guān)逾期未作決定的，應(yīng)當(dāng)作出賠償或者不予賠償?shù)臎Q定；對(duì)于賠償請(qǐng)求人的申請(qǐng)屬于賠償法第十七條規(guī)定的國(guó)家不承擔(dān)賠償責(zé)任的情形，應(yīng)當(dāng)作出不予賠償?shù)臎Q定）。 　　八、賠償辦討論意見 　　……（寫明賠償辦討論的時(shí)間、擬決定主文的內(nèi)容及所依據(jù)的法律。有兩種以上不同意見的，應(yīng)分別表述，并寫明不同意見的理由及法律依據(jù)）。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　承辦人　　××× 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 　　（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)審理賠償案件時(shí)的審理報(bào)告可參照此報(bào)告） 樣式１０　　　　　　　　×××人民法院 　　　　　　　　　　　　　　　 賠償決定書 　　　　　　　　　　（供人民法院作為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)用） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）××法賠字第××號(hào) 　　賠償請(qǐng)求人……（姓名、住址等基本情況）。 　　（如是法人或其他組織的，應(yīng)寫明：賠償請(qǐng)求人名稱、地址；法定代表人姓名、職務(wù)；委托代理人姓名、地址） 　　賠償請(qǐng)求人……（姓名或名稱）于××××年××月××日以……（申請(qǐng)賠償?shù)陌赣桑┫虮驹骸ㄉ暾?qǐng)賠償?shù)木唧w要求）。 　　本院查明：……（敘述侵權(quán)事實(shí)和應(yīng)予賠償或者不予賠償?shù)氖聦?shí)，以及認(rèn)定的證據(jù)）。 　　本院認(rèn)為，……（決定賠償或者不予賠償?shù)睦碛桑８鶕?jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第××條之規(guī)定，決定如下： 　　（根據(jù)不同情況分別適用以下決定主文） 　　（一）決定賠償主文 　　……（寫明賠償請(qǐng)求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數(shù)額）。 　　（二）決定不予賠償主文 　　對(duì)……（賠償請(qǐng)求人姓名或名稱）以……（申請(qǐng)事項(xiàng)）的申請(qǐng)予以駁回，不予賠償。 　　如對(duì)本決定有異議，可在收到本決定之日起三十日內(nèi)向××××人民法院賠償委員會(huì)申請(qǐng)作出賠償決定。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 　　（送達(dá)本決定應(yīng)使用送達(dá)回證） 樣式１１　　　　　 ××××人民法院賠償委員會(huì) 　　　　　　　　　　　　　　　　 決定書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）××法委賠字第××號(hào) 　　賠償請(qǐng)求人……（姓名、住址等基本情況）。 　　（如是法人或其他組織的，應(yīng)寫明賠償請(qǐng)求人名稱、地址；法定代表人的姓名、職務(wù)；委托代理人的姓名、地址） 　　賠償義務(wù)機(jī)關(guān)……（名稱）。 　　法定代表人……（姓名、職務(wù)）。 　　委托代理人……（姓名、住址等基本情況）。 　　復(fù)議機(jī)關(guān)……（名稱）。 　　法定代表人……（姓名、職務(wù)）。 　　委托代理人……（姓名、住址等基本情況）。 　　賠償請(qǐng)求人……（姓名或我稱）于××××年××月××日以……（申請(qǐng)賠償?shù)陌赣桑橛桑蟆ㄙr償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）……（申請(qǐng)賠償?shù)木唧w要求）。……（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)賠償與否，以及賠償情況，復(fù)議機(jī)關(guān)及復(fù)議決定情況）。……（賠償請(qǐng)求人不服賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或者復(fù)議機(jī)關(guān)決定的理由，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或復(fù)議機(jī)關(guān)逾期未作決定亦應(yīng)寫明，要求本院賠償委員會(huì)作出決定的事項(xiàng)及理由）。 　　賠償委員會(huì)經(jīng)審理查明：……（敘述賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、復(fù)議機(jī)關(guān)確認(rèn)的侵權(quán)事實(shí)，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)和復(fù)議機(jī)關(guān)決定情況、復(fù)議情況，賠償委員會(huì)審查認(rèn)定的事實(shí)及依據(jù)）。 　　本院賠償委員會(huì)認(rèn)業(yè)，……（決定賠償、不予賠償、或者維持原決定、撤銷原決定、變更原決定的理由）。根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第××條之規(guī)定，決定如下： 　　（根據(jù)不同情況分別適用以下決定主文） 　　（一）賠償義務(wù)機(jī)關(guān)沒(méi)有作出決定的，賠償委員會(huì)經(jīng)審理決定賠償主文 　　……（寫明賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱、賠償請(qǐng)求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數(shù)額）。 　　（二）賠償義務(wù)機(jī)關(guān)沒(méi)有作出決定的，賠償委員會(huì)經(jīng)審理決定不予賠償主文 　　對(duì)賠償請(qǐng)求人……（姓名或名稱）關(guān)于……（申請(qǐng)的事項(xiàng)）的申請(qǐng)予以駁回，不予賠償。 　　（三）維持原復(fù)議決定主文 　　維持……（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或者復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）……（決定的時(shí)間及文號(hào)）的決定。 　　（四）撤銷復(fù)議機(jī)關(guān)（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)）決定，重新作出決定的主文 　　一、撤銷……（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）……（決定的時(shí)間及文號(hào)）決定和……（復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）……（決定的時(shí)間及文號(hào)）的決定。 　　二、……（寫明賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱、賠償請(qǐng)求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數(shù)額）。 　　（五）變更復(fù)議機(jī)關(guān)（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)）決定的主文 　　一、撤銷……（指出撤銷的原決定的款項(xiàng)或主要內(nèi)容） 　　二、維持……（寫明維持的原決定的款項(xiàng)或主要內(nèi)容） 　　三、……（寫明變更的款項(xiàng)和內(nèi)容、重新決定賠償?shù)馁r償方式及賠償數(shù)額。賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、復(fù)議機(jī)關(guān)已決定賠償并已支取的部分應(yīng)寫明予以扣除）。 　　本決定自收到之日起十五日內(nèi)履行完畢。 　　本決定為發(fā)生法律效力的決定。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 　　（送達(dá)本決定應(yīng)使用送達(dá)回證） 樣式１２－１　　 ×××人民法院、×××人民檢察院 　　　　　　　　　　　　　　 共同賠償決定書 　　　　　　　　　 （供人民法院辦理共同賠償案件時(shí)用） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）×法檢賠字第××號(hào) 　　賠償請(qǐng)求人……（姓名或名稱、住址或所在地等基本情況）。 　　賠償請(qǐng)求人……（姓名或名稱）于××××年××月××日以……（申請(qǐng)共同賠償案由）為由，向本院和×××人民檢察院提出共同賠償申請(qǐng)，要求本院和×××人民檢察院……（申請(qǐng)共同賠償?shù)木唧w要求）。 　　經(jīng)本院和××××人民檢察院查明：……（敘述應(yīng)予賠償或者不予賠償?shù)氖聦?shí)，以及認(rèn)定的證據(jù)）。 　　本院和×××人民法院認(rèn)為，……（決定賠償或者不予賠償?shù)睦碛桑８鶕?jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第××條之規(guī)定，決定如下： 　　……〔寫明決定結(jié)果。分兩種情況： 　　第一，決定賠償?shù)模硎鰹椋? 　　賠償……（賠償請(qǐng)求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數(shù)額）。 　　第二，決定不予賠償?shù)模硎鰹椋? 　　對(duì)……（賠償請(qǐng)求人姓名或名稱）的申請(qǐng)不予賠償。〕 　　如對(duì)本決定有異議，可在收到本決定之日起三十日內(nèi)向××××人民法院賠償委員會(huì)申請(qǐng)作出賠償決定。 　　　　　　　　　　××××人民法院　　　××××人民檢察院 　　　　　　　　　　　　（印章）　　　　　　　（印章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 樣式１２－２　　×××人民檢察院、×××人民法院 　　　　　　　　　　　　　　 共同賠償決定書 　　　　　　　　　（供人民檢察院辦理共同賠償案件時(shí)用） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）×檢法賠字第××號(hào) 　　賠償請(qǐng)求人……（姓名或名稱、住址或所在地等基本情況）。 　　賠償請(qǐng)求人……（姓名或名稱）于××××年××月××日以……（申請(qǐng)共同賠償案由）為由，向本院和×××人民法院提出共同賠償申請(qǐng)，要求本院和×× ×人民法院……（申請(qǐng)共同賠償?shù)木唧w要求）。 　　經(jīng)本院和××××人民法院查明：……（敘述應(yīng)予賠償或者不予賠償?shù)氖聦?shí) ，以及認(rèn)定的證據(jù)）。 　　本院和×××人民法院認(rèn)為，……（決定賠償或者不予賠償?shù)睦碛桑８鶕?jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第××條之規(guī)定，決定如下： 　　……〔寫明決定結(jié)果。分兩種情況： 　　第一，決定賠償?shù)模硎鰹椋? 　　賠償……（賠償請(qǐng)求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數(shù)額）。 　　第二，決定不予賠償?shù)模硎鰹椋? 　　對(duì)……（賠償請(qǐng)求人姓名或名稱）的申請(qǐng)不予賠償。〕 　　如對(duì)本決定有異議，可在收到本決定之日起三十日內(nèi)向××××人民法院賠償委員會(huì)申請(qǐng)作出賠償決定。 　　　　　　　　　××××人民檢察院　　××××人民法院 　　　　　　　　　　　（印章）　　　　　　　（印章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 樣式１３　　　　　　　　××××人民法院 　　　　　　　　　　　　　　　 賠償決定書 　　　　　　　　　　　　 （供準(zhǔn)許撤回申請(qǐng)時(shí)用） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）××法賠字第××號(hào) 　　賠償請(qǐng)求人……（姓名、住址等基本情況）。 　　（如是法人或其他組織的，應(yīng)寫明賠償請(qǐng)求人名稱、地址；法定代表人姓名、職務(wù)；委托代理人姓名、住址） 　　賠償請(qǐng)求人……（姓名或名稱）于××××年××月××日以……（申請(qǐng)賠償?shù)陌赣桑橛上虮驹荷暾?qǐng)賠償。本院在審理過(guò)程中，……（賠償請(qǐng)求人姓名或名稱）的提出撤回賠償申請(qǐng)。 　　本院決定如下： 　　準(zhǔn)許……（賠償請(qǐng)求人姓名或名稱）撤回賠償申請(qǐng)。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 　　（送達(dá)本決定書應(yīng)使用送達(dá)回證） 樣式１４　　　　　××××人民法院賠償委員會(huì) 　　　　　　　　　　　　　　　　 決定書 　　　　　　　　　　　　 （供準(zhǔn)許撤回申請(qǐng)時(shí)用） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）××法委賠字第××號(hào) 　　賠償請(qǐng)求人……（姓名、住址等基本情況）。 　　（如是法人或其他組織的，應(yīng)寫明賠償請(qǐng)求人名稱、地址；法定代表人姓名、職務(wù)；委托代理人姓名、工作單位）。 　　賠償義務(wù)機(jī)關(guān)……（名稱、所在地）。 　　法定代表人……（姓名、職務(wù)）。 　　委托代理人……（姓名、工作單位）。 　　復(fù)議機(jī)關(guān)……（名稱、所在地）。 　　法定代表人……（姓名、職務(wù)）。 　　委托代理人……（姓名、職務(wù)）。 　　委托代理人……（姓名、工作單位）。 　　賠償請(qǐng)求人……（姓名或名稱）于××××年××月××日以……（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）賠償。本案在審理過(guò)程中，……（賠償請(qǐng)求人姓名或名稱）以……（理由）為由撤回賠償申請(qǐng)。 　　本院賠償委員會(huì)決定如下： 　　準(zhǔn)許……（賠償請(qǐng)求人姓名或名稱）撤回賠償申請(qǐng)。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 　　（送達(dá)本決定書應(yīng)使用送達(dá)回證） 樣式１５　　　　　　　　××××人民法院 　　　　　　　　　　　　　　　 賠償決定書 　　　　　　　　（供人民法院立案后程序性駁回賠償申請(qǐng)用） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）××法賠字第××號(hào) 　　賠償請(qǐng)求人……（姓名、地址等基本情況）。 　　（如是法人或其他組織的，應(yīng)寫明：賠償請(qǐng)求人名稱、地址；法定代表人姓名、職務(wù)；委托代理人姓名、地址） 　　賠償請(qǐng)求人……（姓名或名稱）于××××年××月××日以……（申請(qǐng)賠償?shù)陌赣桑┫虮驹骸ㄉ暾?qǐng)賠償?shù)木唧w要求）。 　　經(jīng)審查，本院認(rèn)為，……（寫明賠償請(qǐng)求人不符合法定的主體資格或者其他違反程序性規(guī)定的理由）。本院決定如下： 　　駁回賠償請(qǐng)求人……（姓名或名稱）的賠償申請(qǐng)。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 　　（送達(dá)本決定書應(yīng)使用送達(dá)回證） 樣式１６ 　　　　　　　　　　　 ××××人民法院賠償委員會(huì) 　　　　　　　　　　　　　　　　 決定書 　　　　　 （供人民法院賠償委員會(huì)立案后決定程序性駁回申請(qǐng)用） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）××法委賠字第××號(hào) 　　賠償請(qǐng)求人……（姓名、地址等基本情況）。 　　（如是法人或其他組織的，應(yīng)寫明：賠償請(qǐng)求人名稱、地址；法定代表人姓名、職務(wù)；委托代理人姓名、地址）。 　　賠償義務(wù)機(jī)關(guān)……（名稱）。 　　法定代表人……（姓名、職務(wù)）。 　　委托代理人……（姓名、住址）。 　　復(fù)議機(jī)關(guān)……（名稱）。 　　法定代表人……（姓名、職務(wù)）。 　　委托代理人……（姓名、住址）。 　　賠償請(qǐng)求人……（姓名或名稱）于××××年××月××日以……（申請(qǐng)賠償?shù)陌赣桑橛桑蟆ㄙr償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）……（申請(qǐng)賠償?shù)木唧w要求）。……（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的決定情況、復(fù)議機(jī)關(guān)的復(fù)議情況）。賠償請(qǐng)求人于××××年××月××日向本院賠償委員會(huì)提出賠償申請(qǐng)。 　　經(jīng)審查，本院賠償委員會(huì)認(rèn)為，……（寫明不符合賠償請(qǐng)求人法定主體資格，或賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、復(fù)議機(jī)關(guān)作出決定后逾期向賠償委員會(huì)提出賠償申請(qǐng)等違反程序性規(guī)定的理由）。本院賠償委員會(huì)決定如下： 　　駁回賠償請(qǐng)求人……（姓名或名稱）的賠償申請(qǐng)。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 　　（送達(dá)本決定書應(yīng)使用送達(dá)回證） 樣式１７　　　　　 ××××人民法院賠償委員會(huì) 　　　　　　　　　　　　　　 駁回申訴通知書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）××法委賠監(jiān)字第××號(hào) ××××（申請(qǐng)人姓名或名稱）： 　　你（或你單位）為……（案件名稱）一案，對(duì)×××人民法院（或×××人民法院賠償委員會(huì)）××字第××號(hào)××決定不服，以……（申訴的主要理由）為由，向本院賠償委員會(huì)提出申訴。 　　本院賠償委員會(huì)經(jīng)審查認(rèn)為，原決定在認(rèn)定事實(shí)和適用法律方面是正確的，……（針對(duì)申訴的主要論點(diǎn)講道理，說(shuō)服教育）。 　　原決定正確，你對(duì)該案的申訴理由不能成立。 　　特此通知。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 樣式１８　　　　　　×××人民法院賠償委員會(huì) 　　　　　　　　　　　　　　　 執(zhí)行通知書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）××法委賠字第××號(hào) ××××（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）： 　　關(guān)于……（賠償請(qǐng)求人姓名或名稱）因……（申請(qǐng)賠償?shù)陌赣桑┥暾?qǐng)你單位賠償一案，我院賠償委員會(huì)于××××年××月××日作出（××××）××字第××號(hào)決定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第二十三條第三款的規(guī)定，該決定已發(fā)生法律效力，請(qǐng)你單位在接到本通知后十日內(nèi)向……（賠償請(qǐng)求人姓名或名稱）給付……（賠償金或財(cái)物）。 　　附：決定書　　份。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 樣式１９　　　　　 ×××人民法院賠償委員會(huì) 　　　　　　　　　　　　　　 協(xié)助執(zhí)行通知書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）××法委賠字第××號(hào) ××××（主送單位名稱）： 　　關(guān)于……（賠償請(qǐng)求人姓名或名稱）申請(qǐng)……（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）申請(qǐng)……（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）賠償一案，我院賠償委員會(huì)于××××年××月××日作出（××××）××字第××號(hào)決定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第二十三條第三款的規(guī)定，決定已發(fā)生法律效力。因……（寫明請(qǐng)求協(xié)助的原因）。根據(jù)《國(guó)家賠償費(fèi)用管理辦法》的規(guī)定，請(qǐng)協(xié)助執(zhí)行以下事項(xiàng)： 　　……（事項(xiàng)的具體內(nèi)容）。 　　附：決定書　　份。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 樣式２０　　　　　　　　　 司法建議書 ××××（主送單位名稱）： 　　本院賠償委員會(huì)在審理……（賠償請(qǐng)求人姓名或名稱）申請(qǐng)……（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）賠償一案中，發(fā)現(xiàn)……（寫明發(fā)現(xiàn)有關(guān)單位存在的主要問(wèn)題和提出建議的理由）。為此，特建議： 　　……（寫明建議的主要事項(xiàng)）。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 　　抄送：××××（抄送單位名稱） 樣式２１　　　　　　 賠償委員會(huì)討論案件記錄 　　時(shí)間：　　　　年　　月　　日　　時(shí)　　分至　　時(shí)　　分 　　地址： 　　匯報(bào)人： 　　參加人： 　　列席人： 　　記錄人： 　　討論內(nèi)容： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 樣式２２　　　　　　　　賠償案件調(diào)查筆錄 　　時(shí)間：　　　　年　　月　　日　　時(shí)　　分至　　時(shí)　　分 　　地點(diǎn)： 　　調(diào)查人： 　　記錄人： 　　被調(diào)查人：（姓名、性別、住址等基本情況）