云府辦〔2012〕61號

　　各縣(市、區(qū))人民政府，佛山(云浮)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移工業(yè)園管委會，市府直屬各單位：

　　《云浮市城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險引入市場機制試行辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。實施過程中遇到的問題，請徑向市人力資源社會保障局反映。

　　二O一二年六月二十九日

　　云浮市城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險引入市場機制試行辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為解決城鄉(xiāng)居民治大病困難，減輕醫(yī)療費用負擔(dān)，進一步提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》(國發(fā)〔2012〕11號)，省政府辦公廳《印發(fā)廣東省深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革方案的通知》(粵府辦〔2012〕19號)、《印發(fā)廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險引入市場機制擴大試點工作方案的通知》(粵府辦〔2012〕31號)和全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險引入市場機制擴大試點工作會議精神，結(jié)合我市實際，從2012年起建立城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險(以下簡稱補充醫(yī)療保險)并引入商業(yè)保險機構(gòu)參與管理，特制定本辦法，與《云浮市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》一并執(zhí)行。

　　第二條 本辦法所稱補充醫(yī)療保險是指在原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)基礎(chǔ)上，利用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)余基金購買商業(yè)保險，建立補充醫(yī)療保險，解決參保人超過最高支付限額符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，以及基本醫(yī)療保險起付線以上、最高支付限額以內(nèi)符合政策規(guī)定的個人負擔(dān)的醫(yī)療費用。

　　第三條 參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員、隨父母享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的新生兒、當(dāng)年參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新生兒，均視為自動參加補充醫(yī)療保險。

　　第二章 部門職責(zé)

　　第四條 補充醫(yī)療保險由政府組織，商業(yè)保險公司經(jīng)辦。實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一投保，統(tǒng)一待遇，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一核算。

　　第五條 各級人民政府為轄區(qū)內(nèi)補充醫(yī)療保險工作的第一責(zé)任人，負責(zé)組織實施補充醫(yī)療保險工作。

　　第六條 人力資源社會保障部門是補充醫(yī)療保險的主管部門，負責(zé)會同有關(guān)部門制訂相關(guān)配套政策，管理、監(jiān)督和指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)補充醫(yī)療保險工作。

　　第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)轄區(qū)內(nèi)補充醫(yī)療保險的基金管理，理賠資料的收集、初審、轉(zhuǎn)報，以及商業(yè)保險公司派駐人員的工作安排，日常管理、考核等工作。

　　第八條 市發(fā)展改革局、財政局、衛(wèi)生局、經(jīng)濟發(fā)展研究室、保險行業(yè)協(xié)會等單位負責(zé)補充醫(yī)療保險試點工作的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)。

　　第三章 商業(yè)保險公司的義務(wù)

　　第九條 商業(yè)保險公司負責(zé)在我市各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立服務(wù)點，派駐費用審核員和醫(yī)療核查員等專業(yè)人員，與同級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)合辦公。

　　第十條 市級補充醫(yī)療保險服務(wù)點設(shè)立核查室和綜合室，每個室各配備人員3名。負責(zé)全市補充醫(yī)療保險工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、政策咨詢、檔案管理等工作，代管全市補充醫(yī)療保險工作人員工資福利，經(jīng)市人力資源社會保障局授權(quán)開展定點醫(yī)療機構(gòu)巡查、稽核等工作。

　　第十一條 縣級補充醫(yī)療保險服務(wù)點按以下原則核定工作人員數(shù)量：服務(wù)人口20萬以下的，配備5名;每增加10萬服務(wù)人口增加1名，但總數(shù)最多不超過10名。主要職責(zé)是與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)共同負責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的待遇核發(fā)，補充醫(yī)療保險的理賠、政策咨詢等工作;經(jīng)縣級以上人力資源社會保障部門授權(quán)開展醫(yī)療機構(gòu)巡查、稽核等工作。

　　第十二條 鎮(zhèn)級補充醫(yī)療保險服務(wù)點按每個鎮(zhèn)(街)1名的標準核定工作人員數(shù)量。主要職責(zé)是與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)共同負責(zé)理賠資料的收集、初審、上報，參保資料的信息錄入、校對、上傳，零星結(jié)算的資料錄入等工作，經(jīng)縣級以上人力資源社會保障部門授權(quán)開展醫(yī)療機構(gòu)巡查、稽核等工作。

　　第十三條 為建立高素質(zhì)的補充醫(yī)療保險專業(yè)隊伍，充分發(fā)揮工作人員的積極性，補充醫(yī)療保險的審核、核查、醫(yī)保專員等工作崗位應(yīng)安排大專以上學(xué)歷、醫(yī)學(xué)或計算機等相關(guān)專業(yè)的專業(yè)技術(shù)人員。同時，確保工作人員工資福利與當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員大致相當(dāng)?shù)乃健＞唧w人員資格條件和工資福利最低保障線、發(fā)放工資福利的具體辦法等，應(yīng)與人力資源社會保障部門在充分協(xié)商的基礎(chǔ)上一并在合作協(xié)議上予以明確。

　　第四章 保險年度和資金管理

　　第十四條 2012年度補充醫(yī)療保險的運行時間為2012年7-12月，在此期間發(fā)生的醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險履行理賠責(zé)任。如果2012年6月30日前未完成招投標程序，或中標的商業(yè)保險機構(gòu)未完成開展補充醫(yī)療保險理賠的前期工作，對在保險年度內(nèi)發(fā)生的符合補充醫(yī)療保險賠付的醫(yī)療費用，中標的商業(yè)保險機構(gòu)履行追溯賠付責(zé)任。2013年及以后每年補充醫(yī)療保險的保險年度按自然年度計算。

　　第十五條 補充醫(yī)療保險的保費應(yīng)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的基礎(chǔ)上，按照“以收定支、略有微利”的原則確定。2012年度補充醫(yī)療保險的保費標準為不高于12.5元/人.半年，2013年度補充醫(yī)療保險的保費標準為不高于25元/人.年。以后各年度可根據(jù)基本醫(yī)療保險基金收支等情況作適當(dāng)調(diào)整。

　　第十六條 市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)利用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)余基金，為參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人群統(tǒng)一繳納補充醫(yī)療保險保費，并視補充醫(yī)療保險賠付情況按月向商業(yè)保險機構(gòu)劃撥保費。

　　第十七條 根據(jù)《社會保險基金財務(wù)制度》和“收支兩條線”管理的規(guī)定，為進一步加強社會保險基金銀行賬戶管理，補充醫(yī)療保險保費必須與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金在同一商業(yè)銀行開設(shè)收入戶和支出戶。

　　第五章 保障范圍、保險待遇和理賠結(jié)算

　　第十八條 當(dāng)被保險人在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金領(lǐng)取待遇達到最高支付限額后，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用由補充醫(yī)療保險按85%比例賠付，最高賠付限額為年內(nèi)累計9萬元。

　　第十九條 被保險人住院發(fā)生的醫(yī)療費用(不含分娩)和納入住院報銷范圍的特殊門診的醫(yī)療費用(含以后增加的病種)，納入補充醫(yī)療保險賠付范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付待遇后，符合政策規(guī)定的個人自付費用年內(nèi)累計達3000元以上的部分，由補充醫(yī)療保險按60%比例賠付，最高賠付限額為年內(nèi)累計5萬元。

　　第二十條 補充醫(yī)療保險執(zhí)行的藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一致，超出城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍的，補充醫(yī)療保險不予支付。

　　第二十一條 補充醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)合署辦公,共同審核發(fā)放醫(yī)療待遇。在辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保零星待遇支付手續(xù)時，一并辦理補充醫(yī)療保險賠付手續(xù)。

　　第二十二條 經(jīng)辦人根據(jù)參保人提供的理賠資料和《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付呈批表》，填寫《城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險賠付申報表》辦理補充醫(yī)療保險賠付。縣級補充醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)自收到索賠資料之日起，必須在5個工作日內(nèi)完成審核工作，并將醫(yī)療費賠付金與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保賠付金同步支付到參保人提供的銀行賬號。

　　第二十三條 市內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)在辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付結(jié)算時，一并填寫《城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險賠付申報表》，同時辦理補充醫(yī)療保險賠付結(jié)算。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在每月結(jié)束后5個工作日內(nèi)，把上月的《城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險賠付申報表》及匯總表整理好，分別送給當(dāng)?shù)乜h級補充醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)自收到上述資料之日起，10個工作日內(nèi)審核完畢，并將醫(yī)療費支付給醫(yī)療機構(gòu)。

　　第二十四條 《城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險賠付申報表》由補充醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)歸檔存放，參保人提供的其它理賠資料由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)歸檔存放。

　　第六章 市場準入和考核監(jiān)督

　　第二十五條 引入市場機制應(yīng)以雙方互利共贏為目標，商業(yè)保險公司自主經(jīng)營、自負盈虧，不得另設(shè)附加賠付條件損害參保人利益，不得因經(jīng)營虧損而拒付賠付金。因賠付發(fā)生爭議的，商業(yè)保險公司服從人力資源和社會保障部門的處理意見。

　　第二十六條 投保購買補充醫(yī)療保險的資金，用于賠付被保險人醫(yī)療費用支出不得低于投保費總額的85%。否則，實際賠付金額與投保費總額的85%的差額部分必須退回給基本醫(yī)療保險基金。

　　第二十七條 為了保證城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險的服務(wù)質(zhì)量和試點成效，切實提高廣大參保人的健康水平，參與競標的商業(yè)保險機構(gòu)必須同時具備以下條件：國內(nèi)具有獨立法人資格，并經(jīng)中國保監(jiān)會批準設(shè)立，取得《經(jīng)營保險業(yè)務(wù)許可證》在中國境內(nèi)從事保險業(yè)務(wù)，在廣東省內(nèi)設(shè)有經(jīng)營服務(wù)機構(gòu)，持有《營業(yè)執(zhí)照》的保險企業(yè)，一家企業(yè)為一個競標人。

　　第二十八條 市人力資源社會保障局按照《中華人民共和國招投標法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的招投標程序，規(guī)范工作流程，綜合考慮補充醫(yī)療保險保費標準、服務(wù)質(zhì)量、保險經(jīng)驗、信譽、信息系統(tǒng)、管理人員素質(zhì)等因素，依法依規(guī)確定參與試點的商業(yè)保險機構(gòu)。具體招投標方案由市人力資源和社會保障局另行制定。

　　第二十九條 確定合作的商業(yè)保險公司后，必須簽訂協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)、保費標準、服務(wù)項目和服務(wù)水平。

　　第三十條 市人力資源和社會保障、財政、衛(wèi)生、審計等單位圍繞提高醫(yī)療保障水平，依法對商業(yè)保險機構(gòu)進行考核評估、檢查監(jiān)督和定期審計，并每年對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保引入市場機制開展評估工作。

　　第三十一條 當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一時，下一年度應(yīng)對保費標準或賠付比例作出調(diào)整：

　　(一)當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金結(jié)余額不足投保;

　　(二)當(dāng)年補充醫(yī)療保險賠付醫(yī)療費支出低于85%;

　　(三)當(dāng)年商業(yè)保險公司純利潤或虧損超過5%。

　　第三十二條 依法建立質(zhì)量保證金制度，從保費中提取2%作為質(zhì)量保證金，對考核不良、績效不優(yōu)、不嚴格履行協(xié)議義務(wù)的商業(yè)保險公司，給予扣減質(zhì)量保證金處罰。若仍在協(xié)議合作期內(nèi)，也可安排提前退出，另選其它公司合作。

　　第三十三條 本辦法由市人力資源社會保障局負責(zé)解釋。

　　第三十四條 本辦法自2012年7月1日起施行。