各縣（市、區(qū)）人民政府，市人民政府各部門： 　　現將《許昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 　　二○○八年七月九日 　　許昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法 　　第一章 總則 　　第一條　為建立健全我市多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)（2007）20號）和《河南省人民政府關于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（豫政（2007）68號）精神，結合我市實際，制定本暫行辦法。 　　第二條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）應遵循以下原則：堅持低水平起步，籌資水平、保障標準與我市經濟發(fā)展水平和各方面承受能力相適應；堅持重點保障，重點解決城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求；堅持參保自愿，充分尊重群眾意愿；堅持屬地管理，以設區(qū)市、縣（市、區(qū)）為統(tǒng)籌地區(qū)，逐步提高統(tǒng)籌層次；堅持統(tǒng)籌協(xié)調，促進各類醫(yī)療保障制度相互銜接、共同發(fā)展；居民醫(yī)保基金以收定支，收支平衡，略有結余。 　　第三條　參保居民按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費，享受相應的醫(yī)療保險待遇。參保居民繳納的醫(yī)療保險費和財政補助資金主要用于參保居民的住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療支出。建立居民門診帳戶，用于支付普通門診醫(yī)療費用。 　　第四條　在建立居民醫(yī)保的同時，建立城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險。大額補充醫(yī)療保險用于解決參保居民超出基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用。 　　第五條　全市執(zhí)行統(tǒng)一的居民醫(yī)保政策，實行分級管理。 　　第六條　勞動保障行政部門是居民醫(yī)保工作的主管部門，負責組織制定實施方案和配套政策措施，做好制度實施的相關管理工作。市醫(yī)療保險經辦機構負責經濟開發(fā)區(qū)、東城區(qū)居民和市屬各類學校學生醫(yī)保經辦工作，做好對縣（市、區(qū)）居民醫(yī)保經辦機構的業(yè)務指導工作；各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構負責本地居民醫(yī)保經辦工作。 　　街道辦事處（社區(qū)）或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動保障工作機構要在所屬縣（市、區(qū)）勞動保障部門的組織領導下，積極做好居民醫(yī)保的申報登記、資料審核、信息錄入、參保繳費、醫(yī)療保險卡發(fā)放工作；積極做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險關系變更信息的收集、整理、上報和政策宣傳等服務管理工作。 　　財政部門負責居民醫(yī)保政府補助資金的安排、撥付和監(jiān)管工作；衛(wèi)生部門負責加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，為參保居民提供質優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務；公安部門負責參保居民的戶籍認定，及時提供相關的基礎數據；教育部門負責在校學生參加居民醫(yī)保的宣傳動員，協(xié)助做好參保登記、繳費工作；價格主管部門負責做好對醫(yī)療和藥品價格的監(jiān)督管理工作；食品藥品監(jiān)管部門負責做好藥品的生產、流通和質量的監(jiān)督管理工作；民政部門負責低保人員及低收入家庭60周歲以上老年人的身份認定，并協(xié)助做好其參保工作；殘聯(lián)負責重度殘疾人員的身份認定，并協(xié)助做好其參保工作；新聞媒體要廣泛宣傳居民醫(yī)保政策，努力營造有利于城鎮(zhèn)居民參保的良好氛圍。 　　各有關部門要各司其責，密切配合，共同做好居民醫(yī)保工作。 　　第二章 參保范圍和條件 　　第七條　參保對象（一）具有許昌市城鎮(zhèn)戶籍、不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。 　　（二）本市全日制普通高等學校在校學生（以下簡稱普通高校學生）。 　　（三）異地戶籍在本地就讀的中小學生。 　　第八條　轉為本市城鎮(zhèn)戶籍的被征地農民，可選擇繼續(xù)參加新型農村合作醫(yī)療，也可選擇參加居民醫(yī)保。參加居民醫(yī)保的人員，不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療。 　　第三章 基金籌集 　　第九條　居民醫(yī)保以家庭繳費為主，政府適當補助；大額補充醫(yī)療保險費由個人負擔。 　　（一）居民醫(yī)保籌資標準為： 　　1.中小學階段的學生、少年兒童、普通高校的學生和其他18周歲以下居民，籌資標準為每人每年90元，其中，個人繳納10元，中央財政補助40元，省財政補助20元，市、縣（市、區(qū)）財政補助20元。 　　2.18周歲以上（含18周歲）的居民，籌資標準為每人每年190元，其中，個人繳納110元，中央財政補助40元，省財政補助20元，市、縣（市、區(qū)）財政補助20元。3.屬于低保對象的學生和兒童或重度殘疾的學生和兒童，籌資標準為每人每年90元，個人不繳納，中央財政補助45元，省財政補助20元，市、縣（市、區(qū)）財政補助25元。 　　4.屬于非學生和兒童的低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民，籌資標準為每人每年190元，其中，個人繳納30元，中央財政補助70元，省財政補助20元，市、縣（市、區(qū)）財政補助70元。 　　同時具備兩項或兩項以上補助條　件的，按照就高不就低的原則享受補助，不重復補助。 　　（二）大額補充醫(yī)療保險籌資標準為： 　　學生和兒童每人每年10元，18周歲以上（含18周歲）的居民每人每年30元。 　　第十條　居民醫(yī)保財政補助資金中應由市、縣（市、區(qū)）兩級負擔的資金，分別由市、縣（市、區(qū)）兩級財政列入年度預算。市、區(qū)按5︰5比例分擔（包括對特殊群體增加的補助）；市、縣（市）按2︰8的比例分擔（對特殊群體增加的補助由縣級財政負擔）；市直直接管理的市屬中小學、幼兒園和大中專院校學生的財政補助，全部由市本級財政負擔。 　　第十一條　有條　件的用人單位也可對職工家屬參保給予適當補助。個人繳費和單位補助資金享受國家稅收優(yōu)惠政策。 　　第四章 參保和繳費 　　第十二條　參保登記 　　（一）勞動保障部門委托教育部門統(tǒng)一組織各中小學校及幼兒園學生和兒童的參保繳費；普通高校及技校的學生由學校統(tǒng)一組織參保繳費。 　　（二）其他城鎮(zhèn)居民應以家庭為單位整體參保，持戶口簿、身份證等材料到戶籍所在地街道辦事處（社區(qū)）或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動保障工作機構申報登記。已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療以及通過學校統(tǒng)一參加居民醫(yī)保的其他家庭成員，應提供參保證明，不再由家庭申報登記。 　　屬于低保對象、重度殘疾人及低收入家庭60周歲以上老年人的，在參保登記時還應攜帶相關證件及其復印件。 　　第十三條　參保繳費時間 　　（一）居民醫(yī)保年度為自然年度，居民醫(yī)保費（個人部分）按年度一次性預繳。每年10月31日前為居民參保登記和繳納下一年度醫(yī)療保險費的時間。按時足額繳費的參保居民，次年1月1日起享受醫(yī)療保險待遇。 　　（二）制度啟動當年7月1日至10月31日為參保登記繳費時間，參保居民應按規(guī)定繳納2008年下半年和2009年全年的保險費，繳費次月開始享受醫(yī)療保險待遇。 　　（三）已參保居民未按時繳費的，視為自動退保；再次要求參保的，按首次參保對待，其繳費年限不累計計算，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金不予支付。 　　第十四條　醫(yī)療保險費個人部分繳納辦法。經審核符合參保條　件的城鎮(zhèn)居民，應持街道辦事處（社區(qū)）或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動保障工作機構開具的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費通知單，到指定銀行網點繳納應由個人負擔的醫(yī)療保險費。普通高校學生、中小學生和幼兒園兒童的醫(yī)保費，由所在學校和幼兒園代收后到指定銀行網點繳納。 　　第五章 醫(yī)療保險待遇 　　第十五條　居民醫(yī)保基金由統(tǒng)籌基金和門診帳戶構成。 　　第十六條　居民門診帳戶每人每年劃入20元，用于支付參保居民普通門診醫(yī)療費用；居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金用于參保居民的住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療支出。 　　參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標準以下的由個人支付；起付標準以上最高支付限額以下的，由居民醫(yī)保基金和參保居民個人按比例承擔。 　　參保居民住院起付標準為：社區(qū)衛(wèi)生服務機構180元，一級定點醫(yī)療機構200元，二級定點醫(yī)療機構400元，三級定點醫(yī)療機構500元，經批準轉診到異地醫(yī)療機構就醫(yī)的，起付標準按三級定點醫(yī)療機構的起付標準計算。 　　在一個自然年度內居民醫(yī)保基金最高支付限額為45000元，其中，基本醫(yī)療保險20000元，大額補充醫(yī)療保險25000元；城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費滿5年后，最高支付限額為55000元，其中，基本醫(yī)療保險30000元，大額補充醫(yī)療保險25000元。 　　參保居民在不同級別定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，起付標準以上最高支付限額以下的部分，居民醫(yī)保基金支付比例為：社區(qū)衛(wèi)生服務機構，居民醫(yī)保基金支付65%；一級定點醫(yī)療機構，居民醫(yī)保基金支付60%；二級定點醫(yī)療機構，居民醫(yī)保基金支付55%；三級定點醫(yī)療機構，居民醫(yī)保基金支付50%.按規(guī)定轉外就醫(yī)的，居民醫(yī)保基金支付比例按三級定點醫(yī)療機構的支付比例降低10%支付。 　　經鑒定符合門診規(guī)定病種標準的參保居民，在門診治療規(guī)定病種疾病的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金支付50%. 　　第十七條　在一個自然年度內居民醫(yī)保基金支付住院費用和門診規(guī)定病種費用合計金額，不超過年度最高支付限額。 　　第十八條　除急診外，參保居民在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金不予支付。 　　第十九條　參保居民經門診緊急治療后不需住院的，其急診費用統(tǒng)籌基金不予支付；參保居民經門診緊急治療后住院的，其符合規(guī)定的急診費用可并入住院費用；經門診搶救無效死亡的，其符合規(guī)定的急診費用按50%支付。 　　在本市非定點醫(yī)療機構發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用按三級定點醫(yī)療機構支付標準支付。 　　第二十條　參保居民外出、學生假日期間在所屬統(tǒng)籌區(qū)外突發(fā)疾病確需急診住院治療的，應及時報告所屬統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險經辦機構，其在當地急診住院的醫(yī)療費用，按異地轉診報銷。未經批準在異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金不予支付。 　　第二十一條　跨年度住院的起付標準按一次住院計算，住院醫(yī)療費用按不同年度分別結算。 　　第二十二條　參保居民發(fā)生意外傷害的住院治療費用，無其他責任人的，納入居民醫(yī)保基金支付范圍。 　　第二十三條　參保居民符合國家生育政策發(fā)生的生育住院醫(yī)療費用，納入居民醫(yī)保基金支付范圍。 　　第二十四條　有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金不予支付： 　　（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的； 　　（二）自殘、斗毆、酗酒或因違法違規(guī)等造成傷害的； 　　（三）交通事故、醫(yī)療事故、意外傷害（本辦法第二十二條　規(guī)定除外）等發(fā)生的醫(yī)療費用； 　　（四）因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的； 　　（五）屬于工傷保險（含職業(yè)病）支付范圍的； 　　（六）按規(guī)定不予支付的其他情形。 　　第二十五條　參保居民可通過商業(yè)保險、醫(yī)療救助、社會慈善捐助等途徑，解決超出基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險以外的醫(yī)療費用，采取多種措施保障自己的醫(yī)療需求。 　　第六章 醫(yī)療服務管理和費用結算 　　第二十六條　居民醫(yī)保的醫(yī)療服務管理參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。 　　第二十七條　參保居民患病應到定點醫(yī)療機構就醫(yī)，經診斷確需住院治療的，應持本人身份證、醫(yī)保卡和住院證，到醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室辦理相關手續(xù)。 　　隨著社區(qū)衛(wèi)生服務機構功能的完善，逐步實行社區(qū)衛(wèi)生服務機構首診、雙向轉診制度。 　　第二十八條　參保居民在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人負擔部分，由個人用現金支付；居民醫(yī)保基金支付部分，采用記帳方式由醫(yī)療保險經辦機構對定點醫(yī)療機構結算。 　　第二十九條　參保居民需要轉往外地就診的，應轉往高一級的非營利定點醫(yī)療機構就診，經本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險經辦機構批準可以外診。 　　第三十條　居民醫(yī)保的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行。居民醫(yī)保兒童用藥，參保學生、少年兒童、老年人和殘疾人的診療項目范圍和醫(yī)療服務設施標準按國家和省有關規(guī)定執(zhí)行。 　　第七章 基金管理與監(jiān)督 　　第三十一條　各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構根據參保居民繳費情況，向同級財政部門申請財政補助資金；市財政部門根據各縣（市、區(qū)）配套資金到位情況，安排市級補助資金，并向上級財政部門申請補助資金，補助資金應及時撥入各級社會保障基金財政專戶。 　　第三十二條　居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶，單獨建賬，實行收支兩條　線管理，專款專用，任何單位或個人不得擠占挪用。 　　居民醫(yī)保基金的銀行計息辦法按照《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)（1998）44號）有關規(guī)定執(zhí)行，基金利息收入并入居民醫(yī)保基金。 　　第三十三條　醫(yī)療保險經辦機構要嚴格執(zhí)行社會保險基金管理的各項制度。勞動保障部門和財政部門要加強對居民醫(yī)保基金的監(jiān)督管理，審計部門要定期對居民醫(yī)保基金的收支和管理情況進行審計。 　　第三十四條　勞動保障部門和財政部門要建立居民醫(yī)保基金預警制度，當醫(yī)保基金達到預警指標或出現超支時，應及時向同級人民政府報告，由同級人民政府采取措施予以解決。 　　第八章 附則 　　第三十五條　勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成居民醫(yī)保基金損失的，依照法律法規(guī)給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 　　第三十六條　定點醫(yī)療機構及其工作人員違反居民醫(yī)保管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金損失的，由醫(yī)療保險經辦機構追回違規(guī)費用，并按醫(yī)療保險規(guī)定與服務協(xié)議進行處理；情節(jié)嚴重的，由勞動保障行政部門予以通報批評、限期整改或取消定點資格。其工作人員構成犯罪的，依法追究刑事責任。 　　第三十七條　參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險基金的，由勞動保障行政部門追回已支付的費用，并暫停其醫(yī)療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 　　第三十八條　市勞動保障行政部門可根據經濟社會發(fā)展及基金運行情況，會同有關部門對居民醫(yī)保基金籌集標準、地方財政補助標準、居民醫(yī)保基金起付標準、最高支付限額和支付比例等提出調整意見，報市人民政府批準后執(zhí)行。 　　第三十九條　　居民醫(yī)保基金的管理按照有關社會保險基金監(jiān)督管理規(guī)定執(zhí)行。 　　為減少基金支付風險，保障參保居民享受醫(yī)保待遇，提高保障能力，建立居民醫(yī)保基金調劑金制度，具體管理使用辦法由市勞動保障部門會同有關部門另行制定。 　　第四十條　　參保居民因重大疫情、災情及突發(fā)事件發(fā)生的醫(yī)療費用，由同級人民政府按有關規(guī)定解決。 　　第四十一條　　開展居民醫(yī)保所需工作人員和經費由同級人民政府解決。 　　第四十二條　　市勞動保障行政部門根據本辦法制定實施細則。 　　第四十三條　　本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。 　　第四十四條　　本辦法自發(fā)布之日起施行。