浙江省杭州市人民政府 　　杭州市人民政府辦公廳關于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算管理暫行辦法的通知 　　杭政辦函〔2009〕403號 　　各區(qū)、縣(市)人民政府，市政府各部門、各直屬單位： 　　《杭州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算管理暫行辦法》已經市政府同意，現印發(fā)給你們，請認真組織實施。 　　二○○九年十二月三十一日 　　杭州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算管理暫行辦法 　　為保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險費用結算，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，防范醫(yī)療保險基金風險，確保基本醫(yī)療保障制度長期可持續(xù)運行，根據《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)、《中共杭州市委 杭州市人民政府關于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保障辦法的通知》(市委〔2007〕42號)、《杭州市人民政府辦公廳轉發(fā)市勞動保障局等部門關于杭州市本級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構檢查考核辦法的通知》(杭政辦函〔2008〕36號)精神，結合本市實際，特制定本辦法。 　　一、本辦法適用于市醫(yī)保經辦機構與市內定點醫(yī)療機構(以下簡稱醫(yī)療機構)及定點零售藥店(以下簡稱藥店)之間的醫(yī)療保險費用結算。 　　二、要按照“方便就醫(yī)、規(guī)范使用、合理支付、消除浪費、可持續(xù)發(fā)展”的原則，積極引導醫(yī)療機構及藥店建立自我管理、自我約束的良性機制，合理、有效地利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源，做好基本醫(yī)療保險費用結算工作。 　　三、本辦法所稱的醫(yī)療費用包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療參保人員(以下統(tǒng)稱參保人員)在醫(yī)療機構、藥店發(fā)生的以下費用： 　　(一)普通門診醫(yī)療費用; 　　(二)規(guī)定病種門診醫(yī)療費用; 　　(三)住院醫(yī)療費用; 　　(四)購藥費用; 　　(五)其他醫(yī)療費用。 　　四、對在醫(yī)療機構發(fā)生且符合基本醫(yī)療保險開支范圍的醫(yī)療費用(以下簡稱醫(yī)療費)實行總額預算管理。各醫(yī)療機構年度醫(yī)療費預算總額應在年初確定，年末結合醫(yī)療機構實際醫(yī)療費發(fā)生情況、日常管理服務情況以及績效評定結果等進行年度決算。 　　新增的定點醫(yī)療機構在首個費用結算年度內發(fā)生的醫(yī)療費，不采用總額預算管理，實行按項目付費方式進行結算。在藥店發(fā)生的醫(yī)療費按項目付費方式進行結算，也可以實行其他的付費方法。 　　五、每年4月底前，市醫(yī)保經辦機構應根據上年度各醫(yī)療機構的醫(yī)療費決算情況和調節(jié)系數提出當年的預算總額建議方案，在征詢相關醫(yī)療機構的意見后予以下達。調節(jié)系數根據上年度醫(yī)療費的變化情況以及本市經濟社會發(fā)展水平等因素確定。預算總額具體計算公式如下： 　　當年預算總額=一般費用預算總額+特殊費用預算總額; 　　一般費用預算總額=上一結算年度一般費用決算額×調節(jié)系數; 　　特殊費用預算總額=上一結算年度特殊費用決算額×調節(jié)系數。 　　特殊費用是指按人頭付費、按病種付費、按服務單元付費等其他結算方式進行結算的醫(yī)療費，以及單次住院費超過該醫(yī)療機構均次住院費3倍以上的醫(yī)療費用和規(guī)定病種門診醫(yī)療費;一般費用是指參保人員在該醫(yī)療機構發(fā)生的，除特殊費用以外的醫(yī)療費。 　　六、市醫(yī)保經辦機構對醫(yī)療機構、藥店采用每月預撥與年末清算相結合的方式支付醫(yī)療費。 　　七、醫(yī)療機構每月申請撥付的醫(yī)療費在核定的預算總額內，經審核后采用按項目付費的方式預撥。 　　市醫(yī)保經辦機構采用抽樣審核或全面審核的方式對醫(yī)療機構報送的上月醫(yī)療費進行審核。醫(yī)療機構申請撥付的醫(yī)療費在扣除違規(guī)費用后，由市醫(yī)保經辦機構在每月20日前按95%的比例撥付。 　　抽樣審核應剔除的醫(yī)療費按以下公式計算： 　　剔除醫(yī)療費=抽樣部分剔除數×申請撥付醫(yī)療費總數/抽樣列支醫(yī)療費總數。 　　全面審核剔除的醫(yī)療費按以下公式計算： 　　剔除醫(yī)療費=全面審核剔除數×申請撥付醫(yī)療費總數/列支醫(yī)療費總數。 　　八、藥店發(fā)生的醫(yī)療費按月預撥。醫(yī)保經辦機構采用抽樣審核或全面審核的方式對藥店報送的上月醫(yī)療費進行審核。藥店申請撥付的醫(yī)療費在扣除違規(guī)費用后，由市醫(yī)保經辦機構在每月20日前按95%的比例撥付。 　　抽樣審核剔除的醫(yī)療費按以下公式計算： 　　剔除醫(yī)療費=抽樣部分剔除數×申請撥付醫(yī)療費總數/抽樣列支醫(yī)療費總數。 　　全面審核剔除的醫(yī)療費按以下公式計算： 　　剔除醫(yī)療費=全面審核剔除數×申請撥付醫(yī)療費總數/列支醫(yī)療費總數。 　　九、醫(yī)療機構在年度內發(fā)生下列情形時，市醫(yī)保經辦機構可根據醫(yī)療機構的實際情況，對該醫(yī)療機構的預算額度進行調整： 　　(一)醫(yī)療機構擴大規(guī)模的; 　　(二)醫(yī)療機構發(fā)生重組、兼并、破產、歇業(yè)的; 　　(三)醫(yī)療機構被暫停服務協議的; 　　(四)醫(yī)療機構被取消定點資格終止服務協議的; 　　(五)其他需要調整預算額度的事項。 　　十、每年2月底前，市醫(yī)保經辦機構根據各醫(yī)療機構年初預算額和績效情況確定決算指標，并按以下規(guī)定對上年度發(fā)生的一般費用進行決算。其中，門診績效情況主要考慮醫(yī)療機構門診就診人頭、就診人次、次均費用等因素;住院績效情況主要考慮住院就診人頭、就診人次、床日數、床日費用等因素。 　　(一)發(fā)生的費用未超過決算指標的，先按照基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定結算，再按以下規(guī)定，采用分段累計的方法計算： 　　1.在決算指標80%—100%(含)之間的，按差額部分的60%增加決算額，并按年度醫(yī)療費實際發(fā)生數中的基本醫(yī)療保險基金支付的權重比例給予支付; 　　2.在決算指標60%—80%(含)之間的，按差額部分的50%增加決算額，并按年度醫(yī)療費實際發(fā)生數中的基本醫(yī)療保險基金支付的權重比例給予支付; 　　3.低于決算指標60%(含)的，差額部分不計入決算額并不予支付醫(yī)療費。 　　(二)發(fā)生的費用超過決算指標的，決算指標內的醫(yī)療費按照基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定予以結算，超過決算指標部分采用分段累計的方法計算： 　　1.超過決算指標5%(含)以下的，超過部分按照30%的比例增加決算額，并按年度醫(yī)療費實際發(fā)生數中的基本醫(yī)療保險基金支付的權重比例給予支付; 　　2.超過決算指標5%—10%(含)的，超過部分按照20%的比例增加決算額，并按年度醫(yī)療費實際發(fā)生數中的基本醫(yī)療保險基金支付的權重比例給予支付; 　　3.超過決算指標10%以上的，超過部分按照10%的比例增加決算額，并按年度醫(yī)療費實際發(fā)生數中的基本醫(yī)療保險基金實際支付的權重比例給予支付。 　　十一、除另有規(guī)定外，特殊費用均按照項目付費方式進行決算。 　　十二、年度決算總額包括一般費用決算額和特殊費用決算額，并應扣除因違規(guī)剔除的醫(yī)療費部分。年度決算總額按以下公式計算： 　　年度決算總額=一般費用決算額(扣除審核稽查剔除費用)+ 特殊費用決算額(扣除審核稽查剔除費用)。 　　十三、按照杭政辦函〔2008〕36號文件的有關要求對醫(yī)療機構進行考核。考核不合格的，每月未撥付的5%部分不予支付;連續(xù)兩年考核不合格的，取消其定點資格。 　　十四、每年3月底前，市醫(yī)保經辦機構應對上年度各醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用進行清算。清算金額按以下公式計算： 　　清算金額=年度決算總額-個人現金支付的自負部分醫(yī)療費-已按月撥付的基金。 　　十五、藥店年度醫(yī)療費清算方案由市醫(yī)保經辦機構根據各藥店日常管理服務及年度考核情況進行編制。 　　十六、在醫(yī)療機構因信息網絡原因致使無法使用基本醫(yī)療保險證卡結算的費用，以及在醫(yī)療機構發(fā)生的應按醫(yī)保結算卻自費結算的醫(yī)療費，由個人現金支付后再向市醫(yī)保經辦機構申請報銷，在該醫(yī)療機構發(fā)生的費用應計入各相應醫(yī)療機構預決算額度內。 　　十七、參保人員有異常就診情況的，市醫(yī)保經辦機構可在調查期間暫時改變其結算方式，其在醫(yī)療機構、藥店就醫(yī)配藥發(fā)生的所有醫(yī)療費均須由個人現金支付后再向市醫(yī)保經辦機構申請報銷，在該醫(yī)療機構發(fā)生的費用計入各醫(yī)療機構預決算額度內。 　　十八、因大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災害影響造成的醫(yī)療費實行單獨結算。 　　十九、醫(yī)療機構在為參保人員提供醫(yī)療服務時，應當遵循因病施治、合理檢查、合理治療的基本醫(yī)療服務原則，不得分解住院，不得拒收、推諉病人。選用基本醫(yī)療保險支付范圍外的醫(yī)療服務項目、藥品和醫(yī)用材料時，應由參保人員本人、監(jiān)護人或直系親屬簽名同意。 　　二十、建立由市勞動保障局牽頭，市發(fā)改委、財政局、衛(wèi)生局等部門參加的基本醫(yī)療保險費用結算管理聯席會議，研究協調醫(yī)療費結算管理過程中的重大問題。 　　二十一、市委〔2007〕42號文件及其他配套政策中有規(guī)定而本辦法未涉及的，從其規(guī)定。 　　二十二、本辦法自2010年1月1日起實施，由市勞動保障局負責解釋。 　　二十三、蕭山區(qū)、余杭區(qū)和各縣(市)可結合本地實際參照執(zhí)行。