第一條 根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》,制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),是指石家莊市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心(以下簡稱醫(yī)保中心)作為投保人,集體向作為保險(xiǎn)人的商業(yè)保險(xiǎn)公司投保,參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民作為被保險(xiǎn)人,其發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用,由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠付的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
本市市區(qū)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人為中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司石家莊分公司。
第三條 大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi),未成年人(含在校的中小學(xué)生及入托幼兒、職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生和18周歲及以下年齡的非在校居民)按每人每年10元的標(biāo)準(zhǔn)籌集,成年人(18周歲以上年齡居民)按每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。
大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi),由參保居民個(gè)人或家庭繳納。凡自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民,應(yīng)同時(shí)參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),其保費(fèi)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并繳納。
居民繳納的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi),由市醫(yī)保中心于當(dāng)年12月份一次性集中交付中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司石家莊分公司。
第四條 按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度計(jì)算,參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)居民的醫(yī)療費(fèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上的部分,由中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司石家莊分公司賠付60%.中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司石家莊分公司每年每人賠付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為7.5萬元。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院診治過程跨年度的,按診治終結(jié)時(shí)間確定結(jié)算年度。
第五條 大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)管理、賠付范圍,按居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六條 大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算年度與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度一致。
第七條 當(dāng)居民醫(yī)療費(fèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額進(jìn)入大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍時(shí),市醫(yī)保中心應(yīng)通知中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司石家莊分公司。居民仍憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡和病歷本就醫(yī),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍應(yīng)按居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行診療,但醫(yī)療費(fèi)用需由個(gè)人墊付。診治終結(jié)后,憑全部病歷資料、住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)及復(fù)印件、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)索賠申請表、本人身份證(學(xué)生證、戶口本)復(fù)印件、基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡,通過市醫(yī)保中心向中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司石家莊分公司索賠。中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司石家莊分公司應(yīng)在20日內(nèi)作出賠付。
第八條 本辦法確定的保險(xiǎn)費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)和賠付辦法暫定為二年期限。期滿后,市醫(yī)保中心根據(jù)運(yùn)行情況與中國人壽股份有限公司石家莊分公司協(xié)商提出調(diào)整意見,報(bào)市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。
第九條 本辦法本著為居民利益著想的宗旨,兼顧各方利益,期滿后中國人壽股份有限公司石家莊分公司如出現(xiàn)較大的虧損,由市醫(yī)保中心和中國人壽股份有限公司石家莊分公司協(xié)商解決意見,報(bào)市人民政府批準(zhǔn)辦理;如有盈余,中國人壽股份有限公司石家莊分公司提取管理費(fèi)后,結(jié)余部分返還市醫(yī)保中心,留作下年度使用。
第十條 本辦法執(zhí)行情況及收支情況接受居民和審計(jì)部門的監(jiān)督。
第十一條 中國人壽股份有限公司石家莊分公司、市醫(yī)保中心、居民之間發(fā)生有關(guān)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)爭議時(shí),由爭議方協(xié)商解決。協(xié)商不成的,可提請仲裁或向人民法院起訴。
第十二條 本辦法與《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》同時(shí)施行。
河北省石家莊市人民政府辦公廳
二○○七年十月二十九日
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