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寧波
工傷賠償申請表樣本
申請人：王**，男，1980年5月11日生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司員工，居住于北京市**區(qū)**街道**棟**單元，電話：****************
被申請人：北京***********有限責(zé)任公司住所：北京市潮陽區(qū)***街道1號
法定代表人：李***職務(wù)：董事長電話：************
p>郵政編碼：1000**
申請事項及理由：
申請人王**起訴被申請人*******有限責(zé)任公司要求工傷賠償。貴院于年月日審結(jié)本案，作出[********]*法民初字第***a>號民事判決，于年月日發(fā)生法律效力
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