職工姓名

性別

出生年月

身份證號碼

工作單位

聯(lián)系電話

市民郵箱

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作
? ? ? ?時(shí)　　間

申請工傷或視同工傷

事故時(shí)間

診斷時(shí)間

傷害部位或疾病名稱

接觸職業(yè)病危害時(shí)間

接觸職業(yè)病危害崗位

職業(yè)病名稱

家庭詳細(xì)
? ? ? ?地　　址

受傷害經(jīng)過簡述要（可附頁）：

受傷害職工或親屬意見：

?

簽字：
? ? ? ? ?年　　月　　日

用人單位意見：

?

法定代表人簽字：
? ? ? ? ?印章
? ? ? ? ?年　　月　　日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：

?

?

印章
? ? ? ? ?年　　月　　日

備注：