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寧波
工傷認(rèn)定申請書格式
申請人：***，男.****年**月**日出生，漢族.籍貫.住址********* 是**公司職工。
被告：**公司.地址：*******************
法定代表人：*** 任**職務(wù)
聯(lián)系電話：*************
請求事項(xiàng)：
請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在*****時(shí)間受傷工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是****公司職工，****年*月**日被招入公司，擔(dān)任***工作，在**年**月**日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生***工作事故，，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了***個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)*****元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對(duì)申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
***縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請人(簽字)：***
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