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寧波
醫療過程中的病歷資料
根據醫療事故處理條例第10條的規定，患者有權復印或者復制自己的門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。門診病歷包括門診和急診的各種記錄及有關檢查報告單。住院志指患者入院時的記錄，主要有姓名、性別、年齡等一般項目，有主訴、現病史、既往史、體格檢查等記錄，有初步診斷和治療意見等。體溫單指患者住院期間的體溫、脈搏、血壓及呼吸等的測量記錄。醫囑單位是指醫師對患者進行診查后，根據患者的病情、診斷所下達的治療和護理意見，分為長期醫囑單、臨時醫囑單。化驗單（檢驗報告）是指記錄患者所接受的各種實驗室檢驗結果的報告單。醫學影像檢查資料是指患者接受的X光、CT、MRI等醫學影像檢查的影像資料和結果報告單。特殊檢查同意書是指由于病情需要必須進行某些特殊的檢查項目，尤其是有創性或較大風險的檢查項目時，經醫務人員介紹檢查的必要性和風險后，由患者或近親屬簽字的文書資料，包括檢查項目、檢查目的、風險、并發癥說明和患者或其近親屬簽字等。手術同意書是指患者因病情需要行手術治療前，醫療機構履行告知程序，包括告知手術名稱、適應癥、手術內容、風險及并發癥等，并由患者或近親屬簽字。手術及麻醉記錄單是指記錄麻醉、手術過程及相關情況的文書資料。病理資料是指穿刺活檢標本、手術標本等的病理檢查報告。護理記錄是指記錄護理過程的有關文書資料。
在實踐中，當患者提出要求復印或復制病歷時，應按以下程序進行：（1）患者向醫療機構的醫療服務質量監控部門或有關人員提出復印或復制的的要求；（2）醫療機構的醫療服務質量監控部門或有關人員應在規定時限內受理患者提出的要求復印或復制病歷資料的申請；（3）在醫患雙方在場的情況下，由醫療機構的醫療服務質量監控部門負責人主持進行復印或復制病歷；（4）復印或復制完成后，由醫療機構的醫療服務質量監控部門的有關人員進行核對；（5）在核對無誤后，醫療機構應在復印或復制的病歷資料的每一頁上加蓋醫療機構印章。
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