?隨著《醫療事故處理條例》（《條例》）的正式實施，醫療糾紛的處理已逐漸步入法制化的軌道。在醫療事故爭議經衛生行政機關、醫學會醫療事故技術鑒定或醫患雙方協商確認為醫療事故后，醫患雙方多首先選擇通過協商解決爭議。這時，醫患雙方將面臨如何計算具體賠償數額的問題。盡管《條例》對此有專門規定，但實際情況卻非常復雜，而《條例》規定的部分賠償項目計算又缺乏一定的可操作性。為此，筆者根據《條例》和我國有關法律的規定，結合自己的辦案經驗，就醫療事故的賠償項目、計算方法及應考慮的各種因素進行簡要的介紹，供醫療機構在實際工作中參考。 一、醫療事故的賠償項目及計算方法 １．醫療費 醫療費系指患者因醫療事故的發生而支出的醫療費用，計算具體數額時應注意以下幾點： （１）醫療費不包括患者治療原發疾病的費用。例如，某患者為晚期腫瘤病人，在因化療藥物超量到某醫院急診接受治療時，因醫師治療失誤而死亡，經醫療事故技術鑒定確認為一級醫療事故。患者家屬要求醫院賠償患者在此次治療前于國外醫院治療腫瘤時支付的巨額醫療費用。法院認為該部分費用系患者治療原發疾病而支出的費用，與醫院的醫療過失行為不存在因果關系，故判決駁回其該項訴訟請求。 （２）醫療費包括已支付的醫療費用和繼續治療時將發生的醫療費用。對于實際已支付的醫療費用，應要求患方提供原始的票據憑證并據此進行計算。根據最高人民法院《關于貫徹執行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見（試行）》（以下簡稱最高法院《若干意見》）第１４４條的規定，患者擅自購買與損害無關的藥品或者治療其他疾病的費用不予賠償。因此，應對患方提供的票據加以嚴格的審查。 （３）繼續治療費的計算。該部分的計算較為復雜，但是必須強調的是，該費用是指將來必然發生的費用，可以是二期手術費，也可以是因醫療依賴所產生的必然醫療開支。因此，對于該費用的確定，不能簡單根據患方提供的診斷證明或者專家建議，而是需要經過嚴格的評估程序，且評估時應該考慮患者生活地區的生活水平和醫療水準。《條例》在第３１條第２款第８項中規定，醫學會出具的醫療事故技術鑒定書應包括“對醫療事故患者的醫療護理醫學建議”。該條款實際是要求專家鑒定組就患者是否需要繼續治療和護理進行醫學評估。但是，單純的醫學評估并不能解決具體賠償數額問題。在司法實踐中，法院往往通過法醫學鑒定以確定繼續治療費的數額，而法醫多通過咨詢相關醫學專家來進行鑒定。例如，在著名的湖北“龍鳳胎案”中，雙胞胎患兒的２３７萬元后續康復治療費即是通過法醫鑒定加以確定的。 需要注意的是，《條例》規定“結案后確實需要繼續治療的，按照基本醫療費用支付”。但是，我國現行法律法規中沒有關于“基本醫療費用”的范圍及項目的規定，因而使該條款在實踐中缺乏相應的可操作性。筆者認為，在實踐中，該部分費用可以參照疾病的常規治療和護理標準進行計算。例如，腫瘤病人化療藥物的選擇應按國內普通化療藥物的價格進行計算，而不應按進口同類藥物計算。 另外，繼續治療費的計算之所以重要，還在于該部分費用往往在醫療事故全部賠償費用中占有很大的比例。例如，在湖北“龍鳳胎案”終審判決２９０余萬的賠償額中，后續康復治療費約占賠償總額的８２％。 ２．誤工費 誤工費系指患者因治療醫療事故造成的損害后果耽誤其工作而損失的收入。具體的計算方法是，患者有固定收入的，按照本人因誤工減少的固定收入計算，對收入高于醫療事故發生地上一年度職工年平均工資３倍以上的，按照３倍計算；無固定收入的，按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算。在具體計算時，應注意以下幾個問題： （１）誤工費是患者本人因醫療事故造成的損失后果而減少的收入，不是患者家屬因陪護患者治療而發生的誤工損失，應注意區別患者誤工費與家屬陪護費。 （２）請求誤工費賠償的患者應當有工作，無論其收入是固定還是非固定的。已離退休的老年人（另謀職業者除外，見下述）、嬰幼兒、兒童、尚未參加工作的在校學生等不能要求賠償誤工費。通常情況下，患者所在單位應出具誤工證明，但須注意審查證明的真實性，必要時可要求患者出具能夠證明其實際收入水平的個人所得稅納稅證明。 （３）誤工日期的計算。根據最高人民法院《若干意見》第１４３條規定，受害人的誤工日期，應當按其實際損害程度、恢復狀況并參照治療醫院出具的證明或者法醫鑒定等認定。實踐中，一般以治療醫院出具的醫療期證明或法醫鑒定確定的休治時間為依據。 （４）離退休人員的誤工費計算。對此，國家現行法律沒有明確規定，部分地方法院的“工作指導意見”中有相關內容。如山東省高級人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的意見》規定，受害人是另謀職業的離退休人員，其因誤工而減少的收入區別以下情況處理：法律、政策明確認可的，按照實際減少的收入予以賠償；法律、政策未明確認可，也未明令禁止的，參照原在崗工資標準予以賠償，但新的收入低于在崗工資的，按照新的收入予以賠償；違反法律、政策規定而減少的收入，不予賠償。 （５）《條例》規定與最高法院《若干意見》有一定的差異。前者的計算標準已如上所述，而后者是這樣規定的：受害人誤工費賠償費用的標準，可以按照受害人的工資標準或者實際收入的數額計算。受害人是承包經營戶或者個體工商戶的，其誤工費的計算標準，可以參照受害人一定期限內的平均收入酌定。最高人民法院《若干意見》的賠償標準高于《條例》規定。由于《條例》僅僅是國務院頒布的行政法規，因此，人民法院在確認該項賠償額時有可能按照《民法通則》和最高人民法院《若干意見》進行審理。同時，醫院還應注意部分省市高級人民法院對此項賠償額的計算有專門的規定。 ３．住院伙食補助費 住院伙食補助費是指患者因發生醫療事故而在醫療機構住院治療時，醫方應支付給患者的膳食補助費用，具體數額是按照醫療事故發生地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準計算。 ４．陪護費 陪護費是指患者在因醫療事故接受治療期間確需專人陪護而產生的相關費用，具體數額應按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算。關于此項賠償費用，應注意：（１）陪護費發生的前提是患者確需專人陪護，例如患者生活無法自理等；（２）陪護人員可以是專門聘請的臨時工（護工），也可以是患者家屬；（３）《條例》規定與最高人民法院《若干意見》有一定的差異。最高法院《若干意見》第１４５條將此項費用稱為“陪護人員的誤工補助費”，規定“經醫院批準專事護理的人，其誤工補助費可以按收入的實際損失計算。應得獎金一般可以計算在應賠償的數額內。本人沒有工資收入的，其補償標準應以當地的一般臨時工的工資標準為限。” ５． 殘疾生活補助費 殘疾生活補助費是指患者因醫療事故全部或部分喪失勞動能力時應獲得的生活費用，具有明確的補償性。《條例》規定，殘疾生活補助費計算方法是：根據傷殘等級，按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算，自定殘之月起最長賠償３０年；但是６０周歲以上的，不超過１５年；７０周歲以上的，不超過５年。具體計算公式是：平均生活費×賠償年限×賠償系數。相關項目的來源如下： （１）平均生活費：可以從醫療事故發生地統計部門（如統計局）得到。部分地區的該項統計指標不是以“平均生活費”表示，而是以“人均消費性支出”等概念表示。如北京市２００１年城鎮居民人均消費性支出為８９２３元； （２）賠償年限：最高不超過３０年，但是《條例》沒有規定如何具體計算賠償年限，實踐中多是按最高年限計算。 （３）賠償系數：與傷殘等級具有對應關系。傷殘等級越重，賠償系數越大。根據與《條例》同時生效實施的《醫療事故分級標準（試行）》的規定，醫療事故的等級與傷殘等級具有對應關系，即醫療事故一級乙等至三級戊等對應傷殘等級一至十級，具體是一級乙等醫療事故患者的傷殘等級為一級，二級甲等為二級傷殘，二級乙等為三級傷殘，以此類推。這樣，最重的一級傷殘，賠償系數為１００％，二級傷殘為９０％，以此類推，十級傷殘的賠償系數為１０％。評定傷殘等級的主要目的是確定賠償系數。 在此，需要提請注意的是傷殘評定的時間，因為該時間將直接影響傷殘等級。但是，《條例》沒有對此做出明確規定，司法界也有不同的看法。筆者認為，可參照其他相關規定。例如，《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》規定為“醫療期滿”，《道路交通事故受傷人員傷殘評定》規定為“治療終結”。 ６．殘疾用具費 殘疾用具費是指患者因醫療事故導致喪失部分生理功能而需配置補償功能器具時支出的費用。《條例》規定該項費用應憑醫療機構證明，按照普及型器具的費用計算。《條例》沒有對“普及型器具”的外延加以明確界定，通常情況下是按照國產相關器具價格進行計算。例如，山東省高院規定，殘疾用具費“按照國產中檔型器具的費用給予賠償”。另外，在實踐中還需考慮殘疾用具的更換費用及安裝費用。 ７．喪葬費 喪葬費是指患者因醫療事故死亡時，其家屬因安葬患者而支出的費用。《條例》規定該項費用按照醫療事故發生地規定的喪葬費補助標準計算。但是，在實踐中，由于各地民政和財政部門規定的喪葬費標準過低（如北京規定為８００元），因此出于公平與合理的考慮，無論是法院判決還是雙方協商，其最終數額多略高于《條例》的規定。 ８．被扶（撫）養人生活費 被扶（撫）養人生活費是指患者在發生醫療事故前，向受其扶（撫）養者提供的必要生活費用。計算該項賠償額時應注意： （１）被扶（撫）養人以患者生前或殘疾者喪失勞動能力前實際扶（撫）養且沒有勞動能力的人為限。根據《條例》規定，確定被扶（撫）養人的標準有兩項，一是受患者生前或喪失勞動能力前實際扶（撫）養，二是沒有勞動能力。實踐中，被扶（撫）養人的范圍包括患者的未成年子女（亦應包括已成年但尚無勞動收入的大學在校學生）、無勞動收入的配偶、患者的父母以及其他確受其實際扶（撫）養且無勞動能力者。需要特別注意的是，對患者父母而言，該項費用應稱為“贍養費”。 （２）《條例》沒有規定“喪失勞動能力”的認定標準，也沒有說明是全部喪失勞動能力還是部分喪失勞動能力。對此，可參照其他相關規定加以確定。根據原勞動部《工傷保險辦法》第１４條規定，各級勞動鑒定委員會應當按國家制定的工傷與職業病致殘程度鑒定標準，對因工負傷或者患職業病的職工傷殘后喪失勞動能力的程度和護理依賴程度進行等級鑒定。符合評殘標準１～４級為全部喪失勞動能力；５～６級為大部分喪失勞動能力；７～１０級為部分喪失勞動能力。 （３）當存在多個扶（撫）養義務人時，醫療機構僅承擔患者應承擔的扶（撫）養費份額。例如，患者兄弟姐妹三人，母親已去世，父親健在，受患者生前扶（撫）養且無勞動能力。在此情況下，由于患者父親的撫養（實為贍養）義務人為三人，因此醫療機構只承擔三分之一的撫養費份額。 （４）扶（撫）養費的具體計算方法：按照其戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標準計算。對不滿１６周歲的，扶養到１６周歲。對年滿１６周歲但無勞動能力的，扶養２０年，但是，６０周歲以上的，不超過１５年；７０周歲以上的，不超過５年。 （５）部分喪失勞動能力患者被扶（撫）養人生活費的計算。最高人民法院《若干意見》第１４７條規定，侵害他人身體致人死亡或者喪失勞動能力的，依靠受害人實際扶（撫）養而又沒有其他生活來源的人要求侵害人支付必要生活費的，應當予以支持，其數額根據實際情況確定。《條例》及最高法院司法解釋中“喪失勞動能力”一詞應包括了“部分喪失勞動能力”情形。關于該項費用，筆者認為，可先按全部喪失勞動能力者的方法計算，再根據患者傷殘等級按比例折算。但是，由于現行支付標準已經很低（居民最低生活保障標準），如果再按比例折算則有失公允。因此司法實踐中多是按全部喪失勞動能力標準計算。需要注意的是，對于傷殘等級為６～１０級的殘疾者是否需要支付被扶（撫）養人生活費，人們有不同的看法。 ９．交通費 交通費是指患者因醫療事故必須乘坐交通工具治療疾病而實際支出的費用，醫療機構按照患方提供的票據支付。法律要求患方應當詳細說明每張票據發生的原因，包括乘坐交通工具的時間、起始地點、具體事項等。但是，在司法實踐中，患方往往難以說明上述事項，因此法院一般是根據具體案情酌情判決。交通工具一般應以當地普通交通工具為限；因病情需要而使用出租車或其他交通工具而支出的高額交通費用，超出部分法院一般不予支持。 １０．住宿費 住宿費是指患者因發生醫療事故后在治療過程中必須支付的住宿費用。例如，因當地醫院診療水平問題而需到外地就醫治療，該項費用按照醫療事故發生地國家機關一般工作人員的出差住宿補助標準計算，憑據支付。 １１．精神損害撫慰金 是指患者因醫療事故承受精神創傷而應獲得的以貨幣方式支付的精神補償，是醫療機構承擔醫療事故民事責任的一種重要方式。按照《條例》規定，精神損害撫慰金按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過６年；造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過３年。需要注意的是，在司法實踐中，如果患者死亡，精神損害撫慰金的請求主體為患者家屬；如果患者殘疾，該項賠償的請求主體應為患者本人，而其家屬無權要求賠償精神損害撫慰金。 除以上列舉的１１項針對醫療事故直接受害患者的賠償外，《條例》還規定了對參加醫療事故處理的患者的賠償項目及計算方法。參加醫療事故處理的患者近親屬所需交通費、誤工費、住宿費，參照《條例》上述有關規定計算，計算費用的人數不超過２人。醫療事故造成患者死亡的，參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費，亦同樣參照《條例》上述方法計算，計算費用的人數不超過２人。 根據《條例》規定，醫療事故賠償費用實行一次性結算，由承擔醫療事故責任的醫療機構支付。對醫療事故發生負有責任的醫務人員不直接向患方賠償，患方也不能向醫務人員索賠。 二、醫療事故賠償時應考慮的幾項因素 《條例》第４９條規定，醫療事故賠償，應當考慮下列因素，確定具體賠償數額：（１）醫療事故等級；（２）醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度；（３）醫療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系。現對上述幾項考慮因素加以簡要分析。 （一）醫療事故等級 筆者認為，醫療事故等級本身對于賠償數額的計算沒有任何實際意義，因為損害賠償數額應按受害人遭受的實際損害后果進行計算。但是，由于醫療事故等級與患者傷殘等級存在對應關系，因此該條規定實際是指按患者的傷殘程度進行賠償（一級甲等及四級醫療事故除外）。另外，需要注意的是，并非醫療事故等級愈高賠償額愈高，二級醫療事故的賠償額有時會遠遠高于一級醫療事故。例如，因延誤手術時機導致小兒患者９０％以上的小腸壞死而形成短腸綜合征，醫學會鑒定為二級甲等醫療事故。因患者無法正常進食，故需要長期給予腸外營養。該項營養費按每日２００～３００元計算至７０歲（平均預期壽命），其數額可以達到人們以往難以想像的數百萬元天文數字，且此類判決已在我國部分地方法院出現。 （二）過失責任程度與疾病參與度 過失責任程度，是指在導致醫療事故損害結果發生的諸多因素中，醫療機構及醫務人員的過失行為所占的比例，其理論依據在于許多醫療結果的發生是多種因素所導致，即人們常說的“多因一果”或“多因多果”。如果不考慮這一因素而要求醫療機構承擔全部損害后果的責任是不公平的。 疾病參與度，法醫學界又稱為“損傷參與度”，是指醫療事故造成的損害后果與患者自身疾病共同存在的情況下，前者在患者目前疾病狀態中的介入程度，有人又稱為原因力的大小。研究疾病參與度的主要意義，在于當確定醫療事故賠償額時，應充分注意到患者原發疾病對目前疾病狀況的影響。 過失責任程度與疾病參與度是兩個緊密聯系的概念，是一個事物的兩個方面。過失責任程度主要是從醫務人員的醫療過失的角度確定其應承擔的責任大小；疾病參與度是從患者的角度研究其應獲得的賠償額。正是由于兩者之間存在的這一關系，因此在確定賠償額時應將兩者同時加以考慮。 為此，《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第３６條規定，專家鑒定組應當綜合分析醫療過失行為在導致醫療事故損害后果中的作用、患者原有疾病狀況等因素，判定醫療過失行為的責任程度。醫療事故中醫療過失行為責任程度分為：（１）完全責任，指醫療事故損害后果完全由醫療過失行為造成；（２）主要責任，指醫療事故損害后果主要由醫療過失行為造成，其他因素起次要作用；（３）次要責任，指醫療事故損害后果主要由其他因素造成，醫療過失行為起次要作用。（４）輕微責任，指醫療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫療過失行為起輕微作用。需要注意的是，上述四種責任程度劃分僅僅是定性，而沒有完全解決定量的問題，即具體應承擔多少比例的責任。有人認為，主要責任應承擔６０％～９０％，次要責任承擔２０％～４０％，輕微責任承擔比例不超過１０％。筆者同意這一觀點。 （三）醫療事故賠償計算時的幾個參照系 詳細研讀《條例》第５０條，我們可以發現，無論是哪一項賠償，在考慮以上列舉的２個因素的同時，還涉及一個非常重要的因素，就是賠償計算的參照系，即確定了患者的醫療事故等級、醫療機構的責任之后，應該依據什么樣的標準來計算賠償額。 《條例》第５０條共涉及３個參照系，即：上一年度職工年平均工資、事故發生地居民年平均生活費、戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標準。不同的賠償項目，在計算時應參照不同的參照系。具體分述如下： １． 誤工費、陪護費的計算，以“上一年度職工年平均工資”為參照系。即：患者有固定收入的，按照本人因誤工減少的固定收入計算，對收入高于醫療事故發生地上一年度職工年平均工資３倍以上的，按照３倍計算；無固定收入的，按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算。患者住院期間需要專人陪護的，按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算。 ２． 傷殘生活補助費、精神損害撫慰金的計算，以“事故發生地居民年平均生活費”為參照系。即：根據傷殘等級，按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算，自定殘之月起最長賠償３０年；但是，６０周歲以上的，不超過１５年；７０周歲以上的，不超過５年。精神損害撫慰金按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算，造成患者死亡的，賠償年限最長不超過６年；造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過３年。 ３． 被扶（撫）養人生活費的計算，以“其戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標準”為參照系。即：以死者生前或者殘疾者喪失勞動能力前實際扶養且沒有勞動能力的人為限，按照其戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標準計算。對不滿１６周歲的，扶養到１６周歲。對年滿１６周歲但無勞動能力的，扶養２０年；但是，６０周歲以上的，不超過１５年；７０周歲以上的，不超過５年。 ?