“強制性醫療責任保障機制不僅可以減少醫患之間的矛盾和沖突、改善醫療環境，同時也促進醫患和諧，有利于醫療事業的正常順利發展。”

法制網記者 廉穎婷 法制網實習生 魏 霄

　　北京朝陽醫院孕婦死亡事件，將本就緊張的醫患關系又蒙上一層陰影。
　　“強制性醫療責任保障機制不僅可以減少醫患之間的矛盾和沖突、改善醫療環境，同時也促進醫患和諧，有利于醫療事業的正常順利發展。”近日，北京化工大學文法學院教授龔賽紅這樣向法制日報記者呼吁。
　　作為研究醫療侵權的專家，龔賽紅一直進行著一項名為《強制性醫療責任保險的可行性分析》課題研究。據了解，該分析報告目前已提交衛生部。
　　醫療糾紛：剪不斷理還亂
　　在侵權損害賠償案件中，醫療糾紛引發的人身損害賠償被公認為侵權損害賠償中的難點。
　　龔賽紅認為，這主要是由于兩個方面的原因，首先是醫療損害的因果關系難以確定；其次，醫療損害賠償的數額難以確定。前者主要由于醫療行為的特殊性導致的，這種特殊性是因為生物體的不確定性和患者本身的不可預測性，使得醫療行為具有高風險性，也使醫療損害的因果關系不容易確定；而后者主要是因為醫療損害賠償相關法律法規的不完善。
　　北京英島律師事務所律師許昭霞表示，醫療糾紛涉及醫療專業問題，法官難以從雙方的證據材料直接判斷醫院醫療行為有無過錯的結論，進而作出判決，而要依賴相關鑒定，包括醫療事故鑒定或者司法鑒定，使得案件較其他的侵權損害賠償至少多了鑒定的環節。
　　而醫療糾紛中因果關系鑒定，是醫學專家或者法醫根據雙方提供的材料，結合自身的知識作出的判斷。這個判斷沒有統一的標準，導致很多案件不同的鑒定機構會得出不同的鑒定結論，有時結論可能會完全相反，也給法庭審理帶來困難。
　　許昭霞舉了這么一個案例：一位中年男子因為惡心、嘔吐、頭暈到醫院看急診，醫院給患者進行檢查，心電圖提示高鉀，查血鉀提示低鉀，接診的醫生輕信化驗結果，忽視了心電圖提示，給患者補鉀，結果患者死亡，死因是高鉀所致。
　　“這個案子歷時3年，先是由案發當地區醫學會鑒定，結論為不構成醫療事故，接著市醫學會又鑒定，結論為構成醫療事故，醫院負次要責任。患者家屬不服，認為醫院應該為此承擔百分之百的責任。此案目前還在申請進行司法鑒定階段。”許昭霞說。
　　“醫療糾紛最大的難點在于，目前的醫院衛生體制有問題。”北京松濤律師事務所律師耿欣說。
　　現在還沒有把不同性質和等級的醫療機構區分對待和管理，適用不同的法律法規和責任承擔標準。在現行體制對三級甲等醫院和公社衛生所的要求是完全一樣的，忽視了它們在設備、技術、醫生資歷、患者所付費用方面的差別，這樣就使得三甲醫院的責任過輕。
　　耿欣曾代理過一個案子，患者為回族，血型為A2B，是AB血型中的一種亞型。在第一次輸血時，北京醫院按AB血型配血后進行輸血。但每次輸血后患者都會產生強烈反應，如發高燒等。北京醫院在這種溶血反應特別強烈的情況下一直沒有為他做亞型檢驗，始終為他輸的是AB型血，一共輸了15次。后來在與協和醫院的會診中發現該病人的血型是A2B亞型血，才發現輸錯了血，最后患者死亡。患者家人告上法庭后，北京醫院堅持沒有責任，因為目前的法規并沒有規定醫院必須做亞型檢驗。
　　“這就是目前的醫療法規問題，它給初級衛生機構和三甲醫院制定的標準是同樣的，初級衛生機構沒有相應技術設備，做不了復雜的檢驗，但是北京醫院作為三甲醫院，技術設備、醫生資歷方面都遠優于三甲醫院，沒有做血液亞型檢驗就是失職，最后法院判決北京醫院承擔40%的責任。”耿欣說。
　　如果把兩類不同功能的醫療機構在賠償問題上區分開來，也就是我們所說的“權利義務相一致”，這樣就避免了國家為保護初級醫療機構的正常運轉，而制定的賠償標準過低，而使花錢購買較好醫療服務的患者得不到更高標準的賠償。
　　法律適用：侵權賠償雙軌制
　　當下，醫療訴訟中出現的普遍問題當數法律適用問題。
　　目前，我國關于醫療侵權的賠償實行的是“雙軌制”，即，醫療事故損害賠償適用《醫療事故處理條例》，一般醫療賠償適用《民法通則》及《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(以下簡稱《司法解釋》)。二者在賠償標準、賠償項目及計算標準等方面有很大區別。
　　雙軌制導致的后果是：患者的人身權利遭受醫療過錯行為同等損害，卻享受不同等的賠償待遇；構成醫療事故應當是侵犯患者人身權利案件中后果最嚴重的情形，但按照條例獲得的賠償卻不是最高的。這也直接導致了醫療侵權賠償糾紛處理復雜化。
　　“例如一個患者在醫院死亡，醫患雙方發生糾紛，賠償數額上就存在較大爭議。按照《醫療事故處理條例》規定沒有死亡賠償金，而《司法解釋》則有。比照2007年的賠償標準，單死亡賠償金一項，雙方就相差近四十萬元。”許昭霞說。
　　龔賽紅認為，《司法解釋》導致了醫療損害賠償訴訟的雙軌制。
　　構成“醫療事故”的醫療損害肯定比不構成醫療事故的醫療損害嚴重得多，但根據條例的規定，其判決賠償金額較低；而不構成“醫療事故”的醫療損害相對較輕，卻可以適用人身損害賠償的解釋，獲得較高的賠償額。這就導致兩類案件的受害人在權利救濟上受到不合理的差別待遇，違反了公平、公正的原則，影響了司法的效率和權威。
　　因此，患者一般都是提起人身損害賠償訴訟，實際上將《醫療事故處理條例》架空了。
　　“雙軌制破壞了國家法制的統一，影響了法律的權威性和嚴肅性。”龔賽紅說。
　　法學界普遍認為，比較各種法律的適用，侵權行為法可謂處理醫療損害賠償最為恰當的法律。
　　中國人民大學法學院教授楊立新表示，“在侵權責任法中，應當專門建立一章醫療事故責任的問題。在原來的官方草案中，還沒有這個規定。但在專家建議稿中，差不多都有這樣的規定。只有在侵權法中明確規定醫療事故責任的規則，才能夠避免行政法規和行政規章偏袒醫院一方的嫌疑。在專家建議稿中都提出了詳細意見。”
　　“侵權責任法對解決目前醫療損害賠償‘雙軌制’的問題是有作為的。通過立法統一賠償依據及標準；醫療損害賠償中普遍出現的鑒定的問題，通過立法也可以得到解決。”許昭霞說。
　　醫療鑒定：鑒定者負何責任
　　在醫療損害賠償的案件中，醫療鑒定結果無疑至關重要。“目前醫療鑒定存在的問題，主要在于醫療鑒定機構的地域限制和不用承擔法律責任。”耿欣說，首先要把醫療鑒定機構獨立出來，打破地域限制；其次，要建立鑒定人員的責任體制。按照目前規定，鑒定機構不承擔法律責任，沒有責任約束。
　　法院和醫院在地點上是固定的，一審、二審法院與被告的醫療機構往往處在同一行政區域內，鑒定機構的選擇也受到地域限制，容易造成司法不公。
　　“其實目前最高人民法院已經放開了除醫療之外的其他鑒定機構的地域限制，如果對醫療鑒定機構的地域限制也能放開，有利于保障鑒定結果的公正客觀。”耿欣說。
　　此外在訴訟過程中，律師針對病歷中一些問題要求鑒定機構回答時，鑒定機構往往不回答，同時不說明拒絕原因，這都使得患者難以通過醫療鑒定提出訴訟請求、主張權利。當然，這里面也有醫療訴訟特殊性的問題，醫療訴訟本身專業性太強，有時醫院的責任并不如患者認定的那樣，但是患者往往無法理解鑒定結果，這也是醫療鑒定導致患者不滿的一個原因。
　　目前的醫療鑒定中，損害程度確定的一個難點在于，醫療事故鑒定評殘往往無法確定具體傷害程度。比如除非身體某一器官完全失去功能才能做出事故鑒定，如果這一器官雖然受到了某種程度的損害，但是尚未完全喪失功能，在這種情況下，鑒定機構不會認為構成醫療事故。
　　“用我們的行話來說就是只有到了失代償期、癥狀明顯時才能進行醫療事故鑒定，在代償期內的癥狀無法進行鑒定。”耿欣說。
　　種種問題，使得醫患糾紛始終是社會難點問題。如何找一個平衡點，來平衡雙方的利益關系？
　　“侵權行為法所做的事情就是在這兩個權益平衡之間畫條界線。”
　　龔賽紅表示，在侵權行為法中，這條界線就是歸責原則和免責條件的確定。在我國，侵權法的一般歸責原則是過錯責任原則，即只有當行為人有過錯時，才有責任對其行為給他人所造成的損害給予賠償，如果沒有過錯，即使造成了對他人的損害，也無需承擔責任。
　　耿欣建議，醫生的治療具有探索性，本身有風險，應該予以支持，但更應該建立一種既能保護醫生的探索性醫療，又能對醫生的治療行為予以規范的制度。同時，引入淘汰機制來管理醫生個體，規范醫生的診療行為，適當追究其醫療責任。
　　強制保險：建立風險保障機制
　　事實上，醫療糾紛給醫院和醫生也帶來很大困擾。一方面是患者高額索賠；同時，對于某些患者或其家屬的糾纏，醫院也不勝其煩。
　　因此，醫院通常想方設法保護醫生，同時為了避免承擔責任，醫療界實施“防衛性醫療”，如選擇病人、過度檢查等，不僅病人的權益無法保障，更影響了醫療事業的健康發展。
　　“目前所有賠償都是針對醫院而不是針對醫生個人，醫院在保護自己的同時也開脫了醫生的責任。目前北京地區還沒有因為醫療過錯而被停職的醫生，不能淘汰不負責任的醫生，也無法保障醫療服務的質量。”耿欣說。
　　楊立新建議，“為了醫療事業順利發展，不受醫療事故損害的過分負擔的影響，應當建立醫療保險制度，即醫院應當向保險公司投保，交了保險金之后，出現事故后，由保險公司賠償，醫院就可以將賠償的風險推給保險公司。這是一個根本解決問題的方法。現在這方面我們還沒有完善的醫療保險制度”。
　　龔賽紅也表示，解決這個問題較為有效的辦法是：建立強制性醫療責任保險機制。
　　由保險公司向患者支付賠償；另外，因保險公司一般沒有醫療專業知識，無法確定保險理賠，所以需要一個專業的中介機構來處理醫療責任保險的理賠問題。
　　目前，北京、上海、天津都設立了專業的醫療糾紛調解中心，負責醫療糾紛的調解和醫療責任保險的理賠。使醫院和醫生從醫療糾紛中解脫出來。
　　但據記者了解，目前醫學界和法學界都認為應該立法，而衛生部始終沒有相關建議，只在去年11月發過一個文件，稱加強醫療責任保險工作，并沒有提及強制責任保險問題。
　　對于眼下備受關注的醫改，龔賽紅同時也認為，醫療糾紛的癥結是損害賠償，其中很大一部分是醫療費。如果醫療費由政府負擔，患者方自然會減弱在這方面的動力。另外，由政府負擔基本醫療服務，會減少很多因為付不起醫療費用而產生的醫患糾紛。一個理想的醫改藍圖是：強化政府責任和投入，確立政府在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位，發揮公立醫療機構的主導作用，人人享有基本醫療服務。既能防止醫療機構的趨利行為，又能保障國民享有基本醫療服務。
　　“這樣的醫改對減少醫療糾紛，緩解醫療侵權賠償會有一定的積極作用。”龔賽紅說。