“強制性醫(yī)療責任保障機制不僅可以減少醫(yī)患之間的矛盾和沖突、改善醫(yī)療環(huán)境，同時也促進醫(yī)患和諧，有利于醫(yī)療事業(yè)的正常順利發(fā)展。”

法制網記者 廉穎婷 法制網實習生 魏 霄

　　北京朝陽醫(yī)院孕婦死亡事件，將本就緊張的醫(yī)患關系又蒙上一層陰影。
　　“強制性醫(yī)療責任保障機制不僅可以減少醫(yī)患之間的矛盾和沖突、改善醫(yī)療環(huán)境，同時也促進醫(yī)患和諧，有利于醫(yī)療事業(yè)的正常順利發(fā)展。”近日，北京化工大學文法學院教授龔賽紅這樣向法制日報記者呼吁。
　　作為研究醫(yī)療侵權的專家，龔賽紅一直進行著一項名為《強制性醫(yī)療責任保險的可行性分析》課題研究。據了解，該分析報告目前已提交衛(wèi)生部。
　　醫(yī)療糾紛：剪不斷理還亂
　　在侵權損害賠償案件中，醫(yī)療糾紛引發(fā)的人身損害賠償被公認為侵權損害賠償中的難點。
　　龔賽紅認為，這主要是由于兩個方面的原因，首先是醫(yī)療損害的因果關系難以確定；其次，醫(yī)療損害賠償的數額難以確定。前者主要由于醫(yī)療行為的特殊性導致的，這種特殊性是因為生物體的不確定性和患者本身的不可預測性，使得醫(yī)療行為具有高風險性，也使醫(yī)療損害的因果關系不容易確定；而后者主要是因為醫(yī)療損害賠償相關法律法規(guī)的不完善。
　　北京英島律師事務所律師許昭霞表示，醫(yī)療糾紛涉及醫(yī)療專業(yè)問題，法官難以從雙方的證據材料直接判斷醫(yī)院醫(yī)療行為有無過錯的結論，進而作出判決，而要依賴相關鑒定，包括醫(yī)療事故鑒定或者司法鑒定，使得案件較其他的侵權損害賠償至少多了鑒定的環(huán)節(jié)。
　　而醫(yī)療糾紛中因果關系鑒定，是醫(yī)學專家或者法醫(yī)根據雙方提供的材料，結合自身的知識作出的判斷。這個判斷沒有統一的標準，導致很多案件不同的鑒定機構會得出不同的鑒定結論，有時結論可能會完全相反，也給法庭審理帶來困難。
　　許昭霞舉了這么一個案例：一位中年男子因為惡心、嘔吐、頭暈到醫(yī)院看急診，醫(yī)院給患者進行檢查，心電圖提示高鉀，查血鉀提示低鉀，接診的醫(yī)生輕信化驗結果，忽視了心電圖提示，給患者補鉀，結果患者死亡，死因是高鉀所致。
　　“這個案子歷時3年，先是由案發(fā)當地區(qū)醫(yī)學會鑒定，結論為不構成醫(yī)療事故，接著市醫(yī)學會又鑒定，結論為構成醫(yī)療事故，醫(yī)院負次要責任。患者家屬不服，認為醫(yī)院應該為此承擔百分之百的責任。此案目前還在申請進行司法鑒定階段。”許昭霞說。
　　“醫(yī)療糾紛最大的難點在于，目前的醫(yī)院衛(wèi)生體制有問題。”北京松濤律師事務所律師耿欣說。
　　現在還沒有把不同性質和等級的醫(yī)療機構區(qū)分對待和管理，適用不同的法律法規(guī)和責任承擔標準。在現行體制對三級甲等醫(yī)院和公社衛(wèi)生所的要求是完全一樣的，忽視了它們在設備、技術、醫(yī)生資歷、患者所付費用方面的差別，這樣就使得三甲醫(yī)院的責任過輕。
　　耿欣曾代理過一個案子，患者為回族，血型為A2B，是AB血型中的一種亞型。在第一次輸血時，北京醫(yī)院按AB血型配血后進行輸血。但每次輸血后患者都會產生強烈反應，如發(fā)高燒等。北京醫(yī)院在這種溶血反應特別強烈的情況下一直沒有為他做亞型檢驗，始終為他輸的是AB型血，一共輸了15次。后來在與協和醫(yī)院的會診中發(fā)現該病人的血型是A2B亞型血，才發(fā)現輸錯了血，最后患者死亡。患者家人告上法庭后，北京醫(yī)院堅持沒有責任，因為目前的法規(guī)并沒有規(guī)定醫(yī)院必須做亞型檢驗。
　　“這就是目前的醫(yī)療法規(guī)問題，它給初級衛(wèi)生機構和三甲醫(yī)院制定的標準是同樣的，初級衛(wèi)生機構沒有相應技術設備，做不了復雜的檢驗，但是北京醫(yī)院作為三甲醫(yī)院，技術設備、醫(yī)生資歷方面都遠優(yōu)于三甲醫(yī)院，沒有做血液亞型檢驗就是失職，最后法院判決北京醫(yī)院承擔40%的責任。”耿欣說。
　　如果把兩類不同功能的醫(yī)療機構在賠償問題上區(qū)分開來，也就是我們所說的“權利義務相一致”，這樣就避免了國家為保護初級醫(yī)療機構的正常運轉，而制定的賠償標準過低，而使花錢購買較好醫(yī)療服務的患者得不到更高標準的賠償。
　　法律適用：侵權賠償雙軌制
　　當下，醫(yī)療訴訟中出現的普遍問題當數法律適用問題。
　　目前，我國關于醫(yī)療侵權的賠償實行的是“雙軌制”，即，醫(yī)療事故損害賠償適用《醫(yī)療事故處理條例》，一般醫(yī)療賠償適用《民法通則》及《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(以下簡稱《司法解釋》)。二者在賠償標準、賠償項目及計算標準等方面有很大區(qū)別。
　　雙軌制導致的后果是：患者的人身權利遭受醫(yī)療過錯行為同等損害，卻享受不同等的賠償待遇；構成醫(yī)療事故應當是侵犯患者人身權利案件中后果最嚴重的情形，但按照條例獲得的賠償卻不是最高的。這也直接導致了醫(yī)療侵權賠償糾紛處理復雜化。
　　“例如一個患者在醫(yī)院死亡，醫(yī)患雙方發(fā)生糾紛，賠償數額上就存在較大爭議。按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定沒有死亡賠償金，而《司法解釋》則有。比照2007年的賠償標準，單死亡賠償金一項，雙方就相差近四十萬元。”許昭霞說。
　　龔賽紅認為，《司法解釋》導致了醫(yī)療損害賠償訴訟的雙軌制。
　　構成“醫(yī)療事故”的醫(yī)療損害肯定比不構成醫(yī)療事故的醫(yī)療損害嚴重得多，但根據條例的規(guī)定，其判決賠償金額較低；而不構成“醫(yī)療事故”的醫(yī)療損害相對較輕，卻可以適用人身損害賠償的解釋，獲得較高的賠償額。這就導致兩類案件的受害人在權利救濟上受到不合理的差別待遇，違反了公平、公正的原則，影響了司法的效率和權威。
　　因此，患者一般都是提起人身損害賠償訴訟，實際上將《醫(yī)療事故處理條例》架空了。
　　“雙軌制破壞了國家法制的統一，影響了法律的權威性和嚴肅性。”龔賽紅說。
　　法學界普遍認為，比較各種法律的適用，侵權行為法可謂處理醫(yī)療損害賠償最為恰當的法律。
　　中國人民大學法學院教授楊立新表示，“在侵權責任法中，應當專門建立一章醫(yī)療事故責任的問題。在原來的官方草案中，還沒有這個規(guī)定。但在專家建議稿中，差不多都有這樣的規(guī)定。只有在侵權法中明確規(guī)定醫(yī)療事故責任的規(guī)則，才能夠避免行政法規(guī)和行政規(guī)章偏袒醫(yī)院一方的嫌疑。在專家建議稿中都提出了詳細意見。”
　　“侵權責任法對解決目前醫(yī)療損害賠償‘雙軌制’的問題是有作為的。通過立法統一賠償依據及標準；醫(yī)療損害賠償中普遍出現的鑒定的問題，通過立法也可以得到解決。”許昭霞說。
　　醫(yī)療鑒定：鑒定者負何責任
　　在醫(yī)療損害賠償的案件中，醫(yī)療鑒定結果無疑至關重要。“目前醫(yī)療鑒定存在的問題，主要在于醫(yī)療鑒定機構的地域限制和不用承擔法律責任。”耿欣說，首先要把醫(yī)療鑒定機構獨立出來，打破地域限制；其次，要建立鑒定人員的責任體制。按照目前規(guī)定，鑒定機構不承擔法律責任，沒有責任約束。
　　法院和醫(yī)院在地點上是固定的，一審、二審法院與被告的醫(yī)療機構往往處在同一行政區(qū)域內，鑒定機構的選擇也受到地域限制，容易造成司法不公。
　　“其實目前最高人民法院已經放開了除醫(yī)療之外的其他鑒定機構的地域限制，如果對醫(yī)療鑒定機構的地域限制也能放開，有利于保障鑒定結果的公正客觀。”耿欣說。
　　此外在訴訟過程中，律師針對病歷中一些問題要求鑒定機構回答時，鑒定機構往往不回答，同時不說明拒絕原因，這都使得患者難以通過醫(yī)療鑒定提出訴訟請求、主張權利。當然，這里面也有醫(yī)療訴訟特殊性的問題，醫(yī)療訴訟本身專業(yè)性太強，有時醫(yī)院的責任并不如患者認定的那樣，但是患者往往無法理解鑒定結果，這也是醫(yī)療鑒定導致患者不滿的一個原因。
　　目前的醫(yī)療鑒定中，損害程度確定的一個難點在于，醫(yī)療事故鑒定評殘往往無法確定具體傷害程度。比如除非身體某一器官完全失去功能才能做出事故鑒定，如果這一器官雖然受到了某種程度的損害，但是尚未完全喪失功能，在這種情況下，鑒定機構不會認為構成醫(yī)療事故。
　　“用我們的行話來說就是只有到了失代償期、癥狀明顯時才能進行醫(yī)療事故鑒定，在代償期內的癥狀無法進行鑒定。”耿欣說。
　　種種問題，使得醫(yī)患糾紛始終是社會難點問題。如何找一個平衡點，來平衡雙方的利益關系？
　　“侵權行為法所做的事情就是在這兩個權益平衡之間畫條界線。”
　　龔賽紅表示，在侵權行為法中，這條界線就是歸責原則和免責條件的確定。在我國，侵權法的一般歸責原則是過錯責任原則，即只有當行為人有過錯時，才有責任對其行為給他人所造成的損害給予賠償，如果沒有過錯，即使造成了對他人的損害，也無需承擔責任。
　　耿欣建議，醫(yī)生的治療具有探索性，本身有風險，應該予以支持，但更應該建立一種既能保護醫(yī)生的探索性醫(yī)療，又能對醫(yī)生的治療行為予以規(guī)范的制度。同時，引入淘汰機制來管理醫(yī)生個體，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，適當追究其醫(yī)療責任。
　　強制保險：建立風險保障機制
　　事實上，醫(yī)療糾紛給醫(yī)院和醫(yī)生也帶來很大困擾。一方面是患者高額索賠；同時，對于某些患者或其家屬的糾纏，醫(yī)院也不勝其煩。
　　因此，醫(yī)院通常想方設法保護醫(yī)生，同時為了避免承擔責任，醫(yī)療界實施“防衛(wèi)性醫(yī)療”，如選擇病人、過度檢查等，不僅病人的權益無法保障，更影響了醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。
　　“目前所有賠償都是針對醫(yī)院而不是針對醫(yī)生個人，醫(yī)院在保護自己的同時也開脫了醫(yī)生的責任。目前北京地區(qū)還沒有因為醫(yī)療過錯而被停職的醫(yī)生，不能淘汰不負責任的醫(yī)生，也無法保障醫(yī)療服務的質量。”耿欣說。
　　楊立新建議，“為了醫(yī)療事業(yè)順利發(fā)展，不受醫(yī)療事故損害的過分負擔的影響，應當建立醫(yī)療保險制度，即醫(yī)院應當向保險公司投保，交了保險金之后，出現事故后，由保險公司賠償，醫(yī)院就可以將賠償的風險推給保險公司。這是一個根本解決問題的方法。現在這方面我們還沒有完善的醫(yī)療保險制度”。
　　龔賽紅也表示，解決這個問題較為有效的辦法是：建立強制性醫(yī)療責任保險機制。
　　由保險公司向患者支付賠償；另外，因保險公司一般沒有醫(yī)療專業(yè)知識，無法確定保險理賠，所以需要一個專業(yè)的中介機構來處理醫(yī)療責任保險的理賠問題。
　　目前，北京、上海、天津都設立了專業(yè)的醫(yī)療糾紛調解中心，負責醫(yī)療糾紛的調解和醫(yī)療責任保險的理賠。使醫(yī)院和醫(yī)生從醫(yī)療糾紛中解脫出來。
　　但據記者了解，目前醫(yī)學界和法學界都認為應該立法，而衛(wèi)生部始終沒有相關建議，只在去年11月發(fā)過一個文件，稱加強醫(yī)療責任保險工作，并沒有提及強制責任保險問題。
　　對于眼下備受關注的醫(yī)改，龔賽紅同時也認為，醫(yī)療糾紛的癥結是損害賠償，其中很大一部分是醫(yī)療費。如果醫(yī)療費由政府負擔，患者方自然會減弱在這方面的動力。另外，由政府負擔基本醫(yī)療服務，會減少很多因為付不起醫(yī)療費用而產生的醫(yī)患糾紛。一個理想的醫(yī)改藍圖是：強化政府責任和投入，確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務中的主導地位，發(fā)揮公立醫(yī)療機構的主導作用，人人享有基本醫(yī)療服務。既能防止醫(yī)療機構的趨利行為，又能保障國民享有基本醫(yī)療服務。
　　“這樣的醫(yī)改對減少醫(yī)療糾紛，緩解醫(yī)療侵權賠償會有一定的積極作用。”龔賽紅說。