“過度醫療”是被夸大了嗎？

今年初以來，四川綿陽“走廊醫生”蘭越峰引發的風波愈來愈受關注。2月22日，四川省綿陽市第10次發布關于綿陽第一人民醫院的調查報告，認為未發現醫療亂象。為什么會有如此違背民眾觀感的結論？

蘭越峰反抗醫院體制，“過度醫療”并不是最初的旗號

自從去年有關媒體報道以來，四川綿陽第一人民醫院的“走廊醫生”蘭越峰便出了名。在許多人眼中，她就是那個為患者利益說話，而不惜得罪領導、得罪同事，反抗整個醫院體制的英雄——她勇敢地“揭穿了醫院為創收誘導患者進行過度醫療的事實”，勇敢地揭發院長在購買醫療設備時涉嫌腐敗。在央視包括《焦點訪談》在內的節目都以她作為報道對象時，她的聲望達到了頂點。而院長王彥銘涉嫌違紀被調查，更進一步反證了蘭越峰說法的真實性。

不過，即便如此，綿陽市政府組織的調查組，仍然強調綿陽第一醫院不存在“過度醫療”現象；已站在民眾反面的醫院同事，不惜罷工，也要走上街頭要求院方開除蘭越峰。這究竟是什么原因？

不少這次事件的觀察者指出，即便是央視把綿陽第一人民醫院作為了“過度醫療”的典型，這里也大有可議之處。微博上的知名醫生“燒傷超人阿寶”便指出，在去年5月媒體采訪報道她之前，“走廊醫生的微博幾乎沒有提過度醫療四字，而只是反反復復的說院長涉黑貪腐，逼的很多職工家破人亡”。在綿陽第一人民醫院看來，蘭越峰經常提出兩個要求：恢復她超聲科主任職務，醫院必須讓前夫和她復婚。醫院認為，在媒體報道前，蘭越峰的事和“過度醫療”沒有關系。

蘭越峰宣稱的“過度醫療”案例，被很多醫生質疑

“走廊醫生”蘭越峰

那蘭越峰在媒體上宣稱的“過度醫療”案例，是否站得住腳？不少醫生認為，蘭越峰舉的好幾個案例都不靠譜。

例如，蘭越峰在接受采訪中曾說,“醫生為了做手術，讓其出有問題的超聲報告，她說冠心病該先做心電圖和超聲檢查，確診了才收住院，否則違反醫療程序！”有醫生就指出，冠心病確診的金標準是冠狀動脈造影,而冠狀動脈造影是一個風險相對較高的介入性檢查,住院檢查無可非議。這位醫生還指出,住院檢查醫保報賬比例高于門診檢查，根本不是損害患者利益的方案。

蘭越峰在媒體上還介紹過一個例子，稱2009年5月中旬，在給一位53歲的住院病人會診時，她發現臨床醫生已經給病人開好了手術單：下肢血管手術和安裝心臟起搏器。蘭越峰稱，“一個下級醫生，請我會診，就說，蘭主任，有一個正常人，先收住院，我已經安排手術了”，她就奇怪，“怎么可能為正常人會診？先收住院，先預設診斷”。“醫生甚至告訴她，你可不可以給我寫點問題。”

但據調查組心內科專家歐寧的說法，他調取了2009年、以及近三年人民醫院安裝心臟臨時起搏器的全部病歷，根據醫學規范逐個比對核查，沒有發現過度使用心臟臨時起搏技術的現象。有醫生在網上發帖抨擊蘭越峰，“B超室主任替代心血管醫生妄下結論……真正受害的到底是誰呢？”

在央視的節目中，蘭越峰出示了多份錯誤檢查的報告。“比如，檢查部位是婦科，下面描述內容卻出現前列腺；檢查部位是心臟，超聲描述內容又說起了腎臟……”這看起來是說明醫院在進行“過度體檢”的鐵證。

但據調查組的說法，蘭越峰一直不配合把證據展示出來，連復印件也不肯。而且這些檢查單上也沒有醫師簽字，懷疑是打印有問題被棄置的版本。

綿陽第一人民醫院收入的增加，不見得是因為誘導患者過度醫療

蘭越峰還提到了醫院創收的例子，認為近年綿陽第一人民醫院效益大幅提升，原因就在于迫使患者接受過度醫療。但知名醫改專家朱恒鵬發現，綿陽第一人民醫院的業務增長其實并不是很夸張，2013年的業務收入是2004年的4.28倍，年均增長速度為17.53%；然而，全國衛生總費用從2003年的6584.1億元增加到2011年的24268.78億元，年均增長率還要高，達到17.71%。換言之，綿陽第一人民醫院的收入增長并不算很讓人驚奇的數字。

朱恒鵬進一步解釋稱，這17.71%的增長率，主要原因也在于三點：1、民眾收入增長速度就很快；2、醫保實現全覆蓋且保障水平迅速提高；3、這一階段是新型大型醫療設備、新型高級耗材及藥品應用的高速增長階段，顯著推高了醫療費用增速。相比之下過度醫療只是較為次要的原因。

理論上，“醫生誘導需求”的確存在

許多醫患矛盾的根源就在醫患信息不對稱

朱恒鵬的這個說法，或許絕大多數網友都很難買賬。在多數人眼里，綿陽政府調查組否認存在“過度醫療”，再怎么說也是挑戰常識，所以即便蘭越峰的說法看起來有些問題，但絕大多數人還是支持蘭越峰。畢竟，醫院或者說醫生亂開藥、“誘導患者需求”是許多人切身體會過的，由此衍生的荒唐事件也層出不窮。例如，男子體檢有的被檢出“婦科未見異常”，有的干脆就被檢出婦科病。

從衛生經濟學的角度來看，醫生往往的確會有“過度醫療”傾向，原因在于醫生和患者在醫療信息方面的嚴重不對稱。只有醫生知道患者需要什么樣的醫療手段，一旦有利可圖，醫生往往就有使用較貴的藥，較好的檢查儀器。

也正是因為如此，人們也普遍堅信“醫生誘導患者進行過度醫療”已經是個很嚴重的問題。

但實際中，這種誘導需求會被制約

然而，理論上一定會存在的“醫生誘導需求”，在實踐中并不是理所當然就會存在。

國外大量的實證分析表明，醫生誘導需求在現實的醫療行為中并不是普遍存在的， 它只是意料中偶爾發生的案例， 或者是經濟學家理想化推論而已。著名的衛生經濟學家紐豪斯1992年在蘭德公司的資助下所做的研究表明： 根據對美國從1940 年到1990 年醫療費用增長率進行的研究， 通過老齡化、醫療保險制度的普及、國民收入增加、醫療生產率的提高以及醫生數量增加個方面分析其對醫療費用上漲的貢獻度，結果發現， 醫療生產率的提高即醫療技術的進步是醫療費用增長的主要原因， 至于我們所關注的醫生誘導行為——醫生數量增加并沒有對美國醫療費用的增長具有意料之中的影響， 貢獻度幾乎為零。

原因何在？

首先，即便醫生給患者開出的醫療方案性價比不高，必要性也低，但很多患者仍然愿意并傾向于做這樣的治療，這樣就不能稱之為“誘導需求”或者說“過度醫療”。

其次，由于醫患間“信息不對稱”這一點廣為人知，這造成兩個效應，一是患者對醫生有防備心理，因此會盡各種可能爭取了解到更多的信息，二是醫生這方面也要擔心利用信息優勢誘導需求會被別人發現，因此不敢有太過分的舉動。

最后，還需要相對完善的監督制度和保險制度。歐美普遍推行管理醫療制度， 由健康維持組織負責同醫生交涉， 醫生行為受到健康維持組織的監管， 由于該組織派出的具有醫療背景的專業人員的嚴格審查， 導致醫生對患者的影響力比較弱。 這樣的機制有效避免了醫療過程中產生的信息不對稱， 對抑制醫生誘導需求發揮了非常重要的作用。另外，美國的醫保制度也給醫生亂開藥堵上了一道口子——如果醫生亂開貴價藥，不符合相應的診療標準，保險公司是有權拒絕報銷的。

但中國的國情，決定醫生的行為更容易使患者得到“過度醫療”

然而在中國，醫生誘導需求造成的“過度醫療”的確是一個不爭的事實，典型例子是抗生素和輸液的濫用。這與中國醫院和醫生長期處于強勢地位有關，這使得患者不僅在獲得信息上處于弱勢地位，在權利保障方面也沒有辦法去對抗醫生的誘導。打抗生素和點滴，對于普通感冒患者來說毫無必要，而且是有害的。但許多醫生往往不基于對患者負責的態度，而是圖省事的態度就給患者打抗生素和點滴。

此外，由于針對醫院和醫生的監督制度還不完善，趨利心理仍然對患者“過度醫療”的形成產生了較大作用。對于醫生而言，開較貴的藥幾乎是一種慣性，而即便患者有不滿，但在買了藥后對此也無可奈何。

“過度醫療”在中國還有一個很基本的癥結，就是長期形成的“以藥養醫”的制度下，如朱恒鵬所說——“舉例說明，患者A到醫院看病，假設他得的是普通感冒，最優治療方法既不需要吃藥也不需要設備檢查。其看病的最高支付意愿是500元，如果沒有醫療服務價格管制，醫院和醫生就直接收他500元診療費，即不開藥也不做設備檢查，僅建議他“回家好好休息，喝點姜湯”。現在政府規定診療費（掛號費）只能是5元，要是僅收這5元錢，不開藥不檢查，醫院很快就關門倒閉。此時，醫院和醫生的做法是收5元掛號費，然后給患者開495元他本不需要的藥品。獲得二三百元的賣藥收益，維持醫院的生存和發展。所謂過度用藥就是這樣產生的。”

當然，假如監督制度沒有完善，那么即便完全廢除了“以藥養醫”，趨利心理可能仍然會讓一些高診金醫生開高價藥。所以兩者還得結合來推行。

最后，學習國外，引入相對完善的第三方醫療保險制度，監督醫生的開藥行為，也能對“過度醫療”現象形成很大的抑制。

結語

在中國，“過度醫療”是一個顯著存在，但又存在一定程度夸大的事實。我們反對隨意誘導開藥、誘導體檢，但若真碰上疑難雜癥，也不應隨意懷疑醫生說法，否則再出現類似 “ 8毛錢治好十萬元的病”的幻象，就得不償失了。