人力資源和社會保障局:
我叫×××,男(女),19××年×月×日生人,身份證號碼為,系××省××縣××村人,于19××年×月通過××(招工/接班/退伍安排),在××××單位參加工作,先后從事×××工種(或工作簡歷),屬×××身份職工(固定工/合同制/干部/社會參保人員),自19××年×月至××××年×月按時足額繳納養(yǎng)老保險費(補繳的寫補繳情況),累計繳費年限為××年(含視同繳費年限)現(xiàn)已年滿××周歲,(申報因病退休的說明于××××年×月患××××病,先后經(jīng)××××醫(yī)院治療,現(xiàn)已×年,經(jīng)××××醫(yī)院最后確診為××××病,現(xiàn)完全喪失勞動能力),符合國發(fā)[1978]104號文件第一條第×項(正常退休為第一項,特殊工種退休為第二項,因病退休為第三項),同意按實際繳費年限計算待遇,特申請辦理退休手續(xù)。
申請人:(簽章)
情況屬實、同意申報(由企業(yè)法人簽字)
(企業(yè)章、法人簽名)
年月日
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