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醫(yī)療事故鑒定申請書的范文

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 112人看過

申請人:

性別:女民族:漢工作單位:住址:聯(lián)系電話:

被申請人:

地址:聯(lián)系電話:

法定代表人:職務(wù):醫(yī)院院長聯(lián)系電話:

申請事項(xiàng)

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實(shí)和理由

________年____月____日,申請人到被申請人處就診,經(jīng)B超探察為膽結(jié)石,并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。________年____月____日,申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。________年____月____日,申請人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。________年____月____日,申請人因膽管損傷,腹腔感染,雙側(cè)胸腔積液,切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后,保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段,半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

根據(jù)上述事實(shí),申請人認(rèn)為:

一,________年____月____日,申請人被推進(jìn)手術(shù)臺,接受腹腔鏡取石手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3CM),被申請人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案,仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石,造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,而被申請人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī),未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案,以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結(jié)石,毫無客觀依據(jù),憑借主觀臆斷,盲目蠻干,草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二,________年____月____日,申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù),荒唐的是,被申請人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù),卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由,沒有進(jìn)行膽汁引流,又將切口縫合,導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生,又不及時(shí)將申請人轉(zhuǎn)院的情況下,任由申請人在病房中躺了三天,直至病情加重瀕臨死亡,不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果,完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

三,術(shù)后被申請人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

四,被申請人未履行告知義務(wù),在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下,沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,使申請人在不知情的情況下,接受了草率的治療和護(hù)理,造成申請人身體損害,病情迅速惡化,瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述,被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),診查失誤,手術(shù)錯(cuò)誤,搶救不力,未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,未履行告知義務(wù),造成申請人人身損害,病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn),但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,為了更加清晰明確地證實(shí)被申請人的過錯(cuò)行為,特提出醫(yī)療事故鑒定申請,請求貴局給予依法鑒定。

此致

申請人:_________

日期:_________年____月____日

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