深圳市社會保險基金管理局XX分局:
本人XXX系深圳市南山高新區居民(女,身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXX),系本地生育醫療保險參保人(社保卡號:XXXXXXX;電腦號:XXXXXXX),2010年X月X日登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在XX省XX市,所以產前檢查及住院分娩醫院就近選擇為XX市XXXXXX院。本人于2012年X月X日在XX省XX市XXXXX院異地就醫剖腹生下一女,屬于初婚初育,符合國家生育政策。
根據深圳市生育醫療保險有關管理規定,現申請報銷本人異地產檢及異地分娩等相關費用,請予以辦理為感!
申請人:(簽字)
申請時間:2012年X月X日
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