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| 人民警察因公犧牲證明書 |
| |
| ( 字第 號) |
| 同志于 年 月 日參加 |
| 革命工作, 年 月 日在 |
| 因公犧牲。希望遺屬化悲痛為力量, |
| 在社會主義現代化建設事業中作出貢獻。 |
| |
| 填發機關________(蓋章) |
| 年 月 日 |
| 中華人民共和國民政部統一印制 |
-----------------------------
字第 號 .
------------------- . ( 字第 號)
|姓名| |性別| | .____:
|--|---|--|-------| . 同志于 年 月 日在
|年齡| |籍貫| | . 因 犧牲。其
|--|---|--|-------| .家屬現居住在 縣(市、區)
|職務| |級別| | 字 ,請按規定發給家屬一
|-----------------| 第 次性撫恤金。
|工| | .
|資| | .
|項| | . 發證機關___(蓋章)
|目| | . 年 月 日
|及| | .
|數|---------------| .
|額| 合計 | | .
|-----------------| .
|參| | .
|加| | .
|工| | .
|作| | 號
|簡| | .
|歷| | .
|-----------------| .
|犧牲時間 | | .
|地點和原因| | .
|-----------------| ----------------
|持|姓 名| |與犧牲者關系| | (此聯由發撫恤金的單位存查中
|證|---|-----------| 華人民共和國民政部統一印制
|遺|現住址| |
|屬| | |
|-----------------|
|填發機關與日期| |
|-----------------|
|經辦人| |
|---|-------------|
|備 考| |
-------------------
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|姓名| |性別| |年齡| |使用說明:
|--|------|---------------| 1、行政編制人
|籍貫| |原工作單位| |民警察因公犧牲通知
|--|------|--|------------|書發送機關填寫家屬
|職務| |級別| |居住地的縣(市、區
|-------------------------|)民政局
|工| |
|資| | 2、非行政編制
|項| |人民警察因公犧牲通
|目| |知書發送機關填寫本
|及| |單位發放撫恤金的部
|數|-----------------------|門。
|額| 合計 | |
|-------------------------|
|參| |
|加| |
|工| |
|作| |
|簡| |
|歷| |
|-------------------------|
|犧牲時間、地點| |
|-------------------------|
|持|姓 名| |與犧牲者關系| |
|證|---|-------------------|
|遺|現住址| |
|屬| | |
|-------------------------|
|一| 家屬姓名 | 與犧牲者關系 | 發放金額(元) |
|次|------|-------|--------|
|性| | | |
|撫|------|-------|--------|
|金| | | |
|的|------|-------|--------|
|發| 發放機關 | 經辦人 | 發放時間 |
|放|------|-------|--------|
| | | | |
|-------------------------|
|備考| |
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| 人民警察病故證明書 |
| |
| ( 字第 號) |
| 同志于 年 月 日參加 |
| 革命工作, 年 月 日在 因 |
| 逝世。希望遺屬化悲痛為力量, |
| 在社會主義現代化建設事業中作出貢獻。 |
| |
| 填發機關________(蓋章) |
| 年 月 日 |
| 中華人民共和國民政部統一印制 |
-----------------------------
字第 號 .
----------------- . ( 字第
|姓名| |性別| | 字____:
|--|---|--|-----| 第 同志于 年 月
|年齡| |籍貫| | . 因 逝世。其
|--|---|--|-----| .家屬現居住在 縣(市、區)
|職務| |級別| | . ,請按規定發給家屬一
|---------------| . 次性撫恤金。
|工| | .
|資| | .
|項| | . 發證機關___(蓋章)
|目| | . 年 月 日
|及| | .-----------------
|數|-------------| . (此聯由發撫恤金的單位存查)
|額| 合計 | | . 中華人民共和國民政部統一印制
|---------------|
|參| |
|加| |
|工| |
|作| |
|簡| |
|歷| |
|---------------|
|病故時間 | |
|地點和原因| |
|---------------|
|持|姓 名| |與病故者關系||
|證|---|---------|
|遺|現住址| |
|屬| | |
|---------------|
|填發機關與| |
|日期 | |
|---------------|
| |
|---------------|
|備 考| |
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|姓名| |性別| |年齡| | 使用說明:
|--|----|--------------| 1、行政編制人民警
|籍貫| |原工作單位| | 察病故通知書發送機關填
|--|----|--|-----------| 寫家屬居住地的縣(市、
|職務| |級別| | 區)
|----------------------| 2、非行政編制人民警
|工| |察病故通知書發送機關填寫
|資| |本單位發放撫恤金的部門。
|項| |
|目| |
|及| |
|數|--------------------|
|額| 合計 | |
|----------------------|
|參| |
|加| |
|工| |
|作| |
|簡| |
|歷| |
|----------------------|
|病故時間、地點| |
|----------------------|
|持|姓 名| |與病故者關系| |
|證|---|----------------|
|遺|現住址| |
|屬| | |
|----------------------|
|一| 家屬姓名|與病故者關系|發放金額(元)|
|次|-----|------|-------|
|性| | | |
|撫|-----|------|-------|
|金| | | |
|的|-----|------|-------|
|發| 發放機關| 經辦人 | 發放時間 |
|放|-----|------|-------|
| | | | |
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|備考| |
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