溫州市人民政府關于修改〈溫州市城鎮醫療保險辦法〉等4件規范性文件的決定

　　溫政令第 132 號

　　《溫州市人民政府關于修改〈溫州市城鎮醫療保險辦法〉等4件規范性文件的決定》已經市人民政府第61次常務會議審議通過，現予公布，自公布之日起施行。

　　市長

　　二○一二年二月十日

　　溫州市人民政府關于修改《溫州市城鎮醫療保險辦法》等4件規范性文件的決定

　　一、市人民政府決定對《溫州市城鎮醫療保險辦法》(溫州市人民政府令第90號)作如下修改：

　　(一)第二條第(二)項修改為：“靈活就業人員”。

　　(二)第八條第(二)項刪除“參加養老保險且”，將“統籌基金”修改為：“住院醫療保險費”。

　　(三)第九條第(一)項、第十八條中參保單位的繳費費率改為：“3.5%”。第十八條第(一)項中劃入比例改為：“1%”、第(二)項中劃入比例改為：“1.3%”。

　　(四)第十九條中將“住院醫療費用”修改為：“醫療費用”。

　　(五)第二十一條刪除第(三)項;第(六)項將“基本醫療保險制度”修改為：“門診統籌”。

　　(六)第二十五條第一款修改為：“參保人員符合基本醫療保險規定支付范圍的住院醫療費按醫療機構等級設立統籌基金起付標準：一級及其他醫療機構300元，二級及相應醫療機構400元，三級及相應醫療機構700元”。

　　(七)第二十六條修改為：“一個醫保年度內，參保人員符合基本醫療保險范圍的住院和特殊病種門診醫療費用年度最高限額，為上年度全省職工年平均工資的6倍。參保人員年度內發生的符合基本醫療保險范圍的醫療費用累計在起付標準(含)以下部分由個人自負，起付標準以上最高限額(含)以下部分，按以下辦法支付：(一)起付標準以上至上年度全省職工年平均工資2倍(含)以下的部分，在職人員統籌基金支付85%，個人自負15%;退休人員統籌基金支付90%，個人自負10%。(二)全省職工年平均工資2倍以上至6倍(含)以下的部分，在職人員統籌基金支付90%，個人自負10%;退休人員統籌基金支付95%，個人自負5%。超過最高限額的住院和特殊病種門診醫療費用，統籌基金不予支付”。

　　(八)第二十七條增加第(七)項：“精神分裂癥治療”;第(八)項：“重癥情感性精神障礙治療”。

　　(九)第二十八條第一款修改為：“基本醫療保險的用藥范圍和服務項目必須符合《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》”。

　　(十)第二十九條修改為：“參保人員轉溫州市外治療或者到市外出差、休假期間，因緊急情況就醫發生的符合基本醫療保險范圍的住院醫療費用和轉外地治療特殊病種的門診費用，均先由個人按不高于5%(其中市區為5%)自理，再按參保地基本醫療保險住院統籌待遇報銷;其中參保公務員按公務員補助政策規定支付。市內跨參保地就醫的醫療費用和轉市外的門診醫療費用，個人不必先自理，直接按參保地基本醫療保險待遇報銷。”

　　(十一)第三十一條修改為：“下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：(一)在基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和省市有關規定以外的醫療費用;(二)在非醫療保險定點醫療機構、定點藥店就醫、購藥(緊急情況除外)發生的醫療費用;(三)應當從工傷保險基金或者生育保險基金中支付的醫療費用;(四)應當由第三人負擔的醫療費用;(五)應當由公共衛生負擔的醫療費用;(六)在境外就醫的醫療費用;(七)基本醫療保險法律、法規、規章及政策規定不納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用。”

　　(十二)第三十八條第一款增加：“大病醫療救助統籌月繳費標準不高于上年度全省職工月平均工資的0.5%”。第(一)項修改為：“在職人員每人每月9元，由參保單位在其工資中代扣代繳，按月繳納”;第(二)項修改為：“靈活就業人員每人每月9元，按月繳納”。

　　(十三)第三十九條修改為：“在一個年度內，參保人員發生的符合基本醫療保險規定范圍的住院(含特殊病種門診)醫療費用在基本醫療保險統籌基金最高限額以上、不超過最高限額15萬元(含)的，按參保地大病醫療救助待遇規定報銷，在職人員大病救助金支付比例不低于70%(其中市區為80%)，退休、退職人員大病救助金支付比例不低于80%(其中市區為90%)。超過最高限額15萬元的住院(含特殊病種門診)醫療費用，大病醫療救助金不予支付”。

　　(十四)第四十條第三款修改為：“人力資源和社會保障部門會同衛生、食品藥品監管部門根據中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，合理配置資源、方便就醫的原則經審查確定后，頒發定點醫療機構、定點零售藥店資格證書，并向社會公布。其中，縣(市)審查確定的定點醫療機構、定點零售藥店，須報市人力資源和社會保障部門確認并向社會公布后，方可作為溫州市基本醫療保險定點單位”。

　　(十五)第五十一條修改為：“市人力資源和社會保障部門應當對定點醫療機構、零售藥店實施信用等級評定。拒不參加信用等級評定或者信用等級評定不合格的，暫停或者取消定點資格。溫州市基本醫療保險定點單位信用等級評定管理辦法，由市人力資源和社會保障部門另行制定。”

　　另外，對個別條文的文字和條文的順序作適當修改和相應調整。

　　二、市人民政府決定對《溫州市區城鎮職工基本醫療保險門診醫療統籌辦法》(溫州市人民政府令第115號)作如下修改：

　　(一)第二條第(二)項修改為：“靈活就業人員”。

　　(二)第九條第一款中將“退休、退職人員”修改為：“改制時已退休(退職)人員”。

　　(三)第十條中將“在本辦法實施后退休、退職的”修改為：“在本辦法實施后且在改制時已退休(退職)的”。

　　(四)第二十條第一款中門診統籌基金起付標準改為：“在職人員800元，退休人員600元”。

　　(五)第二十二條第一款中信用等級修改為：“AAA級、AA級、A級”。

　　(六)第二十七條修改為：“常駐外地工作或者退休異地安置1年以上的參保人員，本人應當向所轄醫保經辦機構提出異地安置申請，經醫保經辦機構登記備案后，可選擇3家當地基本醫療保險定點醫療機構和1家當地基本醫療保險定點零售藥店作為本人的門診定點單位(門診定點醫療機構應當與住院相同),醫療費用回所轄醫保經辦機構結算”。

　　(七)第二十八條在“按其就診醫療機構”后增加“或零售藥店”。增加第二款：“參保人員市內跨參保地就醫的醫療費用和轉溫州市外的門診醫療費用，個人不必先自理，直接按市區基本醫療保險待遇報銷”。

　　另外，對個別條文的文字作適當修改。

　　三、市人民政府決定對《溫州市區未成年人醫療保險辦法》(溫州市人民政府令第100號)作如下修改：

　　(一)第七條第一款修改為：“市區未成年人醫療保險費繳納標準為每人每年330元，其中個人每年繳納100元，財政每人每年補助230元”。

　　(二)第八條中將“未成年人醫療保險基金”修改為：“城鎮居民醫療保險基金(以下簡稱居民醫保基金)”，將“無賠付責任意外傷害的門診”修改為：“普通門診”。其他有關條文中的“未成年人醫療保險基金”均修改為：“居民醫保基金”。

　　(三)第十一條中“未成年人醫療保險卡”修改為：“社會保障卡”。

　　(四)第十二條第二款修改為：“市區非農戶籍新生兒可以在出生3個月內辦理參保繳費手續，從出生之日起享受醫療保險待遇”。

　　(五)第十六條第一款修改為：“參保人員符合基本醫療保險規定支付范圍的住院醫療費按照醫療機構的不同等級設居民醫保基金起付標準：一級及其他醫療機構300元，二級及相應醫療機構400元，三級及相應醫療機構700元”。

　　(六)第十七條中最高限額“10萬元(含)”修改為：“18萬元(含)”。

　　(七)第十八條修改為：“參保人員一個醫保年度內符合基本醫療保險規定支付范圍的門診(含無賠付責任的意外傷害門診)累計醫療費用，居民醫保基金起付標準為200元。起付標準(含)以下部分，由參保人員個人自負;累計在起付標準以上至最高限額1500元(含)以下部分，由居民醫保基金和參保人員按照下列比例共同負擔：(一)在三級及相應醫療機構就醫的，居民醫保基金支付35%，個人自負65%;(二)在二級及相應醫療機構就醫的，居民醫保基金支付40%，個人自負60%;(三)在一級及其他醫療機構、零售藥店就醫的，居民醫保基金支付45%，個人自負55%;(四)在社區衛生服務機構就醫的，居民醫保基金支付50%，個人自負50%。超過最高限額的門診醫療費用，居民醫保基金不予支付。”。

　　(八)增加一條作為第十九條：“市人力資源和社會保障部門應當對定點醫療機構、零售藥店實施信用等級(AAA級、AA級、A級)評定。定點醫療機構、零售藥店被評定為AAA級的，居民醫保基金支付比例在原檔次上浮5%，但最高不得超過50%;評定為A級的，居民醫保基金支付比例在原檔次下浮5%，但最低不得低于35%;拒不參加信用等級評定或者信用等級評定不合格的，暫停或者取消定點資格”。

　　(九)第二十一條改為第二十二條，增加第(七)項“精神分裂癥治療”;增加第(八)項“重癥情感性精神障礙治療”;增加第(九)項“兒童孤獨癥治療”。

　　(十)第二十二條改為第二十三條，其中“本辦法第二十一條”修改為：“本辦法第二十二條”。

　　(十一)增加一條作為第二十四條：“參保人員可持醫療證、社會保障卡，在定點醫療機構、零售藥店選擇就醫、購藥。參保人員在定點醫療機構、零售藥店發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，個人承擔的部分直接向定點醫療機構、零售藥店支付，居民醫保基金支付的部分由定點醫療機構、零售藥店按規定記帳。參保人員確因病情需要到外地診治的，須由定點三級醫療機構開具轉診證明”。

　　(十二)第二十三條修改為第二十五條，并修改為：“參保人轉溫州市外(以下簡稱市外)治療或者到外地探親、度假期間，因緊急情況就醫發生的符合基本醫療保險范圍的住院醫療費用和轉市外治療的特殊病種的門診醫療費用，先由個人自理5%，再按未成年人醫療保險待遇支付。參保人在市內跨參保地就醫的醫療費用和轉市外的門診醫療費用，不設自理比例，直接按市區未成年人醫療保險待遇報銷”。

　　(十三)增加一條作為第二十六條，“參保人經登記備案后在外地發生的醫療費用，在辦理報銷手續時，按其就診醫療機構或者零售藥店的等級標準承擔應當由個人承擔的醫療費用。不能提供就診醫療機構等級證明的，按照醫保經辦機構查實的等級標準報銷”。

　　(十四)第二十四條改為第二十七條，并修改為：“下列醫療費用不納入居民醫保基金支付范圍：(一)在基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和省市有關規定以外的醫療費用;(二)在非醫療保險定點醫療機構、定點藥店就醫、購藥(緊急情況除外)發生的醫療費用;(三)應當從工傷保險基金支付的醫療費用;(四)應當由第三人負擔的醫療費用;(五)應當由公共衛生負擔的醫療費用;(六)在境外就醫的醫療費用;(七)基本醫療保險法律、法規、規章及政策規定不納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用”。

　　(十五)第二十五條改為第二十八條，并修改為：“未成年人醫療保險的用藥范圍、服務項目按照《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》和國家、省、市有關兒童用藥和醫療服務項目政策規定執行”。

　　另外，對個別條文的文字和條文的順序作適當修改和相應調整。

　　四、市人民政府決定對《溫州市區城鄉居民社會養老保險實施辦法》(溫政令第114號)作如下修改：

　　(一)第一條增加：“《浙江省人民政府關于加快實施城鄉居民社會養老保險制度的意見》(浙政發〔2011〕19號)”。

　　(二)第十條第一款修改為：城鄉居民社會養老保險費個人繳費標準分為每年100元、300元、500元、800元、1000元、1500元、2000元、2500元八個檔次。參保人員可以根據承受能力自主選擇繳費標準，按年繳費，多繳多得。

　　(三)第十二條第一款增加第(八)項：按2500元檔次繳費的，每人每年給予120元繳費補貼。增加第二款：以租賃、入股等形式長期(10年以上)全部流轉土地承包經營權的流轉農戶選擇參加城鄉居民社會養老保險的，其財政補貼標準根據流轉農戶選擇的繳費檔次，在原有的基礎上再提高50%。

　　(四)第二十六條第(一)項修改為：基礎養老金月標準為80元。第(三)項第3目修改為：繳費11年(含)以上、15年(含)以下的，從第11年起按3元/年計發;增加第4目：繳費16年(含)以上的，從第16年起按5元/年計發。增加第(四)項：建立高齡老人補貼制度。享受城鄉居民社會保險養老金待遇(含享受城鎮老年居民養老保障待遇)，凡年滿80周歲的高齡老人，財政每月再給予30元的高齡補貼;年滿90周歲及以上的高齡老人，且已享受政府高齡補貼的，不再重復享受。

　　另外，對個別條文的文字作適當修改。

　　本決定自公布之日起施行。

　　《溫州市城鎮醫療保險辦法》等4件規范性文件根據本決定作相應修改，重新公布。

　　溫州市城鎮醫療保險辦法

　　(2007年3月6日市人民政府令第90號發布，根據《溫州市人民政府關于修改〈溫州市城鎮醫療保險辦法〉等4件規范性文件的決定》修正)

　　第一章　總則

　　第一條 為建立和完善城鎮醫療保險制度，保障參加醫療保險人員(以下簡稱參保人員)的基本醫療，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市行政區域內的下列單位和個人：

　　(一)城鎮各類企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、個體經濟組織及其職工(含退休、退職人員);

　　(二)靈活就業人員;

　　(三)市政府確定的城鎮其他居民。

　　第三條 建立和完善城鎮醫療保險制度必須堅持下列原則：

　　(一)醫療保險水平應當與經濟和社會發展水平相適應;

　　(二)參保范圍內的所有單位和個人必須參加醫療保險，實行屬地管理;

　　(三)醫療保險費由參保單位和參保人員共同負擔;

　　(四)醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合;

　　(五)建立以基本醫療保險為主，以大病醫療救助、補充醫療保險等為輔的多層次醫療保障體系。

　　第四條 溫州市區(含鹿城區、甌海區、龍灣區、溫州經濟技術開發區)和各縣(市)分別作為獨立的統籌地區，按照屬地管理的原則，實施醫療保險基金的籌集、使用和管理。

　　第五條 溫州市人力資源和社會保障部門是本市醫療保險工作的主管部門，負責本辦法的組織實施。各縣(市)人力資源和社會保障部門是本行政區域醫療保險工作的主管部門。社會保險經辦機構具體負責醫療保險的日常管理工作。

　　地稅部門負責醫療保險費的征收工作。

　　各級財政、審計、物價、衛生、食品藥品監管等部門按照各自職責，協同做好醫療保險工作。

　　第二章　醫療保險費的籌集和管理

　　第六條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。

　　基本醫療保險費以上年度全省職工平均工資為繳費基數。

　　第七條 參保單位統籌基金按照下列標準和方式繳納：

　　(一)機關、財政全額撥款事業單位。

　　按本單位全部職工(含退休、退職人員)本年度醫療保險繳費基數總額的6%，按月繳納。

　　(二)其他參保單位。

　　1.在職人員：按本單位全部在職人員本年度醫療保險繳費基數總額的6%，按月繳納;

　　2.2000年10月1日后(含)陸續達到法定退休年齡的在職人員，在辦理退休手續時醫療保險繳費年限不足20年的，由用人單位一次性為其補足20年;

　　3.2000年10月1日前(不含)已退休、退職人員，用人單位按“參保當年醫療保險繳費基數的6%×12個月×退休退職人員應繳年限”的標準一次性繳納。一次性繳納有困難的可申請分期繳納，分期繳納期限為3至10年。退休、退職人員應繳年限計算標準為：70周歲(含)以下的計算至75周歲，70周歲以上的按5年計算(下同)。

　　第八條 靈活就業人員住院醫療保險費按下列標準和方式繳納：

　　(一)法定勞動年齡段的靈活就業人員統籌基金繳費標準及最低繳費年限同本辦法第七條第(二)項其他參保單位的在職人員，按年度繳納，逐步過渡到按月繳納;

　　(二)已辦理退休手續的靈活就業人員住院醫療保險費按“參

　　保當年醫療保險繳費基數的6%×12個月×20年”的標準一次性繳納。

　　第九條 個人帳戶按照下列標準和方式繳納：

　　(一)參保單位按本單位全部職工(含退休、退職人員)本年度醫療保險繳費基數總額的3.5%，按月繳納，按不同年齡段劃入個人帳戶;

　　(二)職工個人(不含退休、退職人員)按本年度繳費基數的2%，按月繳納。

　　第十條參保單位、參保人員必須按規定及時足額繳納醫療保險費。未按規定繳納的，由地稅部門按《社會保險費征繳暫行條例》的規定責令限期繳納;逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金。滯納金并入統籌基金。

　　基本醫療保險費不得減免，不計征稅費。

　　第十一條 用人單位不按規定參保或者參保單位欠繳醫療保險費未按規定補繳的，其在職職工和退休、退職人員發生的醫療費由所在單位承擔，基本醫療保險基金不予支付。

　　參保單位中斷繳費后重新開始繳納并補繳中斷期間的基本醫療保險費和滯納金后，其職工(含退休、退職人員)可在本單位補繳后繼續享受中斷期間的基本醫療保險待遇。

　　第十二條 靈活就業人員逾期不繳納的，停止享受基本醫療保險待遇。中斷繳費后重新參加基本醫療保險的，須再連續繳費滿6個月，在第7個月開始重新享受基本醫療保險待遇。

　　中斷繳費后選擇補繳的，按當年醫療保險繳費基數補足中斷的基本醫療保險費后，承認中斷期間的繳費年限，但不享受中斷期間及重新繳費開始6個月內的基本醫療保險待遇。

　　第十三條 統籌基金按年度繳費的，1個醫療保險年度內不繳費即視為中斷繳費;按月繳費的，3個月不繳費即視為中斷繳費。

　　首次參保的單位和靈活就業人員，不能補繳參保前的醫療保險費。

　　第十四條 人力資源和社會保障部門應建立健全醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。醫療保險工作經費列入各級財政預算，不得從基金中提取。

　　基本醫療保險費納入財政專戶管理，由財政部門依法進行監督。審計部門應定期對基本醫療保險基金的收支情況進行審計。

　　第十五 條基本醫療保險基金的銀行計息辦法：

　　(一)當年籌集的部分，按同期銀行活期存款利率計息;

　　(二)上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;

　　(三)存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年零存整取儲蓄利率計息，并不低于該檔次利率水平。

　　第十六條 基本醫療保險費的列支渠道：

　　(一)國家機關和財政全額撥款的事業單位，在社會保障費中列支;

　　(二)其他事業單位，在醫療費中列支;

　　(三)企業在勞動保險費中列支。

　　第三章 統籌基金和個人帳戶

　　第十七 條基本醫療保險的統籌基金和個人帳戶實行分別管理，分開核算，不得相互擠占挪用。

　　第十八條 個人帳戶由兩部分組成：參保人員(不含退休、退職人員)按本年度繳費基數的2%繳納的基本醫療保險費全部按實計入個人帳戶;參保單位按本單位全體人員(含退休、退職人員)本年度醫療保險繳費基數總額的3.5%繳納的基本醫療保險費，按不同年齡段劃入個人帳戶。具體比例為：

　　(一)45周歲以下的，按繳費基數的1%劃入;

　　(二)45周歲(含)以上至退休、退職前的，按繳費基數的1.3%劃入;

　　(三)退休(退職)后至70周歲以下的，按繳費基數的2%劃入;

　　(四)70周歲(含)以上的，按繳費基數的2.3%劃入。

　　第十九條 統籌基金用于支付符合基本醫療保險規定的起付標準以上最高限額以下、個人自負部分以外的醫療費用和部分特殊病種門診醫療費用。

　　第二十條 個人帳戶主要用于下列門診醫療費用：

　　(一)個人帳戶當年資金用于支付符合基本醫療保險規定的在定點醫療機構就醫的門(急)診費用和在定點零售藥店購買藥品的費用;

　　(二)個人帳戶歷年結余資金用于支付符合基本醫療保險規定的在定點醫療機構就醫的門(急)診費用和在定點零售藥店購買藥品的費用以及按規定應由個人自理和自負的醫療費用。

　　第二十一 條個人帳戶按照下列規定管理：

　　(一)個人帳戶年初預劃，當年全部資金可以在本年度內調劑使用;

　　(二)一個年度內，參保人員年齡段發生變化的，當年個人帳戶劃入比例不變，從下一年度起予以調整;

　　(三)參保人員死亡后，個人帳戶余額可由其法定繼承人依法繼承;

　　(四)參保人員出國(境)定居的，個人帳戶余額一次性發還本人;

　　(五)參保人員工作調動的，個人帳戶余額可予以轉移到調入地;調入地未實行門診統籌的，其個人帳戶余額可一次性發還本人;當年度個人帳戶有透支的，應當結清透支的醫療費;

　　(六)異地轉入的參保人員，根據轉入當月的年齡，預劃當年剩余月份的個人帳戶;

　　(七)參保人員個人帳戶中當年劃入額不計息，上年末個人帳戶余額按銀行同期居民儲蓄活期存款利率計息，每年度計息一次。

　　第四章　醫療保險待遇

　　第二十二條　參保單位參加醫療保險并繳納醫療保險費的，其全部參保人員在繳費當月即享受基本醫療保險待遇。

　　已整體參保的單位，其新增人員在首次繳費后的第7個月開始享受基本醫療保險住院統籌待遇。

　　第二十三條 首次參加基本醫療保險的靈活就業人員，按年度繳費的，在首次繳費后的第7個月開始享受基本醫療保險待遇;按月繳費的，在連續繳費滿6個月后，從第7個月開始享受基本醫療保險待遇。

　　第二十四 條參保人員達到法定退休年齡時，醫療保險繳費年限不足20年的，由參保單位或者靈活就業人員一次性補足20年后，可終身享受基本醫療保險待遇。

　　第二十五條 參保人員符合基本醫療保險規定支付范圍的住院醫療費按醫療機構等級設立統籌基金起付標準：一級及其他醫療機構300元，二級及相應醫療機構400元，三級及相應醫療機構700元。

　　一個年度內設一次住院起付標準。參保人員年度內多次住院且所住醫院級別高低不同的，按其各次住院中所住醫院級別最高的一次計算起付標準。

　　第二十六條 一個醫保年度內，參保人員符合基本醫療保險范圍的住院和特殊病種門診醫療費用年度最高限額，為上年度全省職工年平均工資的6倍。參保人員年度內發生的符合基本醫療保險范圍的醫療費用累計在起付標準(含)以下部分由個人自負，起付標準以上最高限額(含)以下部分，按以下辦法支付：

　　(一)起付標準以上至上年度全省職工年平均工資2倍(含)以下的部分，在職人員統籌基金支付85%，個人自負15%;退休人員統籌基金支付90%，個人自負10%;

　　(二)全省職工年平均工資2倍以上至6倍(含)以下的部分，在職人員統籌基金支付90%，個人自負10%;退休人員統籌基金支付95%，個人自負5%。

　　超過最高限額的住院和特殊病種門診醫療費用，統籌基金不予支付。

　　第二十七條 下列特殊病種的門診醫療費用列入統籌基金支付范圍，待遇標準視同住院：

　　(一)各類惡性腫瘤的治療;

　　(二)器官移植后的抗排異治療;

　　(三)腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析;

　　(四)系統性紅斑狼瘡的治療;

　　(五)再生障礙性貧血的治療;

　　(六)血友病的治療;

　　(七)精神分裂癥治療;

　　(八)重癥情感性精神障礙治療。

　　統籌地區人力資源和社會保障部門可以會同財政、衛生部門根據統籌基金收支情況提出特殊病種范圍的調整方案，報市人民政府批準后公布執行。

　　第二十八條 基本醫療保險的用藥范圍和服務項目必須符合《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》。

　　參保人員需要使用乙類藥品、乙類服務項目發生的醫療費，先由個人自理部分醫療費后，再按規定支付。

　　第二十九條　參保人員轉溫州市外治療或者到市外出差、休假期間，因緊急情況就醫發生的符合基本醫療保險范圍的住院醫療費用和轉外地治療特殊病種的門診費用，均先由個人按不高于5%(其中市區為5%)自理，再按參保地基本醫療保險住院統籌待遇報銷;其中參保公務員按公務員補助政策規定支付。

　　市內跨參保地就醫的醫療費用和轉市外的門診醫療費用，個人不必先自理，直接按參保地基本醫療保險待遇報銷。

　　第三十條　參保人員因緊急情況需在統籌地區非定點醫療機構就醫發生的醫療費，先由個人墊付，由用人單位或者個人按有關規定到社會保險經辦機構審核結算。

　　第三十一條　下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

　　(一)在基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和省市有關規定以外的醫療費用;

　　(二)在非醫療保險定點醫療機構、定點藥店就醫、購藥(緊急情況除外)發生的醫療費用;

　　(三)應當從工傷保險基金或者生育保險基金中支付的醫療費用;

　　(四)應當由第三人負擔的醫療費用;

　　(五)應當由公共衛生負擔的醫療費用;

　　(六)在境外就醫的醫療費用;

　　(七)基本醫療保險法律、法規、規章及政策規定不納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用。

　　第三十二 條離休干部(老紅軍)、二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，醫療經費由原渠道解決。

　　第三十三條 建國前參加革命的老工人在參加基本醫療保險的基礎上，用人單位應給予建立補充醫療保險。其符合范圍的應由個人自負的住院醫療費，用人單位予以全額補助;門診醫療費，用人單位予以補助50%。

　　第三十四 條市級(含)以上勞動模范和1956年至1964年期間的省先進生產(工作)者，符合基本醫療保險支付范圍的醫療費，按有關規定支付。

　　第三十五條　國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受國家規定的醫療補助政策。

　　《公務員醫療補助辦法》由統籌地區人力資源和社會保障部門會同財政部門制定，報同級人民政府批準后公布實施。

　　第三十六條　企業及不享受公務員醫療補助的有關事業單位在參加基本醫療保險基礎上，應為職工建立補充醫療保險，所需補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，在勞動保險費中列支。

　　第五章　大病醫療救助

　　第三十七條　建立大病醫療救助金，納入財政專戶，專款專用。大病醫療救助金由下列項目組成：

　　(一)參保人員個人繳納的大病醫療救助統籌費;

　　(二)每年從當年基本醫療保險統籌基金提取3%;

　　(三)財政專項補貼;

　　(四)社會捐贈或者其他。

　　第三十八條　參保人員在參加基本醫療保險的同時應參加大病醫療救助統籌。大病醫療救助統籌月繳費標準不高于上年度全省職工月平均工資的0.5%。市區參保人員大病醫療救助統籌費按照下列標準和方式繳納：

　　(一)在職人員每人每月9元，由參保單位在其工資中代扣代繳，按月繳納;

　　(二)靈活就業人員每人每月9元，按月繳納;

　　(三)退休、退職人員每人每月3元，由工資(養老金)發放單位代扣代繳，按月繳納。

　　第三十九條　在一個年度內，參保人員發生的符合基本醫療保險規定范圍的住院(含特殊病種門診)醫療費用在基本醫療保險統籌基金最高限額以上、不超過最高限額15萬元(含)的，按參保地大病醫療救助待遇規定報銷，在職人員大病救助金支付比例不低于70%(其中市區為80%)，退休、退職人員大病救助金支付比例不低于80%(其中市區為90%)。

　　超過最高限額15萬元的住院(含特殊病種門診)醫療費用，大病醫療救助金不予支付。

　　第六章　醫療保險服務管理

　　第四十條　基本醫療保險的醫療服務由定點醫療機構和定點零售藥店承擔。

　　經衛生行政部門批準并取得執業許可的醫療機構，經食品藥品監管等有關部門批準并取得藥品經營許可證和營業執照的零售藥店，均可向統籌地區人力資源和社會保障部門申請定點醫療機構和定點零售藥店資格。

　　人力資源和社會保障部門會同衛生、食品藥品監管部門根據中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，合理配置資源、方便就醫的原則經審查確定后，頒發定點醫療機構、定點零售藥店資格證書，并向社會公布。其中，縣(市)審查確定的定點醫療機構、定點零售藥店，須報市人力資源和社會保障部門確認并向社會公布后，方可作為溫州市基本醫療保險定點單位。

　　社會保險經辦機構應與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂基本醫療保險服務合同，明確雙方的權利和義務。

　　第四十一條　參保人員就醫購藥，應當出示社會保障卡和醫療證。定點醫療機構、定點零售藥店必須校驗社會保障卡和醫療證，做到人、證、卡相符，方可刷卡消費。

　　第四十二條　參保人員在定點醫療機構住院時，應向醫療機構繳納一定額度的預付款，用于個人負擔的醫療費用。

　　參保人員住院治療終結時，定點醫療機構應通知出院，及時辦理出院手續。參保人員無正當理由拒絕出院的，自通知之日起一切費用由參保人員個人承擔。

　　第四十三條　參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的醫療費個人負擔的部分，定點醫療機構和定點零售藥店應向參保人員收取;醫療保險基金支付的部分，定點醫療機構和定點零售藥店應當如實記帳。

　　第四十四條　定點醫療機構、定點零售藥店應將醫療費用結算單、費用明細清單等材料及時傳送社會保險經辦機構。

　　社會保險經辦機構應根據基本醫療保險規定的支付范圍和支付標準對醫療費進行審核，扣除不符合規定的醫療費后，將其余醫療費按醫療保險結算辦法撥付給定點醫療機構和定點零售藥店。

　　醫療保險結算辦法由統籌地區人力資源和社會保障部門會同有關部門另行制定。

　　第四十五條　人力資源和社會保障部門應加強內部管理，建立報銷支付審核監管制度。社會保險經辦機構應建立報銷審核責任制，確保基本醫療保險基金安全。

　　第四十六條　人力資源和社會保障部門應成立由醫藥學專家組成的醫療技術鑒定小組，履行以下職能：

　　(一)為醫療保險配套政策的制定提供專業咨詢;

　　(二)為醫療保險的管理工作提供專業技術指導;

　　(三)對有爭議的醫療行為進行技術鑒定;

　　(四)其他相關職能。

　　第四十七條　定點醫療機構和定點零售藥店必須成立醫療保險管理辦公室，明確專人負責，制定落實基本醫療保險政策的具體管理辦法，嚴格執行基本醫療保險的有關規定。

　　第四十八條　定點醫療機構和定點零售藥店必須配備基本醫療保險計算機管理系統終端，并與人力資源和社會保障部門聯網運行。

　　第四十九條　定點醫療機構和定點零售藥店應加強內部管理和職業道德教育，規范醫藥服務行為，提供優質服務，合理控制醫療費用。

　　第五十條　人力資源和社會保障部門應加強對定點醫療機構、定點零售藥店的監管檢查，規范定點醫療機構、定點零售藥店的基本醫療保險服務行為，并將監督檢查情況向社會公布。

　　人力資源和社會保障部門對定點醫療機構、定點零售藥店進行監督檢查時，定點單位和有關人員應積極配合，如實提供有關檔案、病歷和數據等相關材料。

　　第五十一條　市人力資源和社會保障部門應當對定點醫療機構、零售藥店實施信用等級評定。拒不參加信用等級評定或者信用等級評定不合格的，暫停或者取消定點資格。

　　溫州市基本醫療保險定點單位信用等級評定管理辦法，由市人力資源和社會保障部門另行制定。

　　第五十二條　人力資源和社會保障部門應建立定點醫療機構、定點零售藥店信用檔案，將監督檢查、年度考核發現的情況和投訴舉報查實的情況如實記入信用檔案。

　　第七章　法律責任

　　第五十三條　違反本辦法規定，法律、法規和規章已有處罰規定的，從其規定。

　　第五十四條　用人單位有下列行為之一的，由社會保險經辦機構追回醫療保險基金損失，并由人力資源和社會保障部門責令限期改正、通報批評;情節嚴重的，依法予以處罰：

　　(一)瞞報職工人數的;

　　(二)將患重病人員掛靠本單位，為其辦理醫療保險手續的;

　　(三)采取欺騙、虛構事實、偽造憑證等手段騙取醫療保險待遇或者醫療保險基金支出的;

　　(四)其他違反醫療保險有關規定的行為。

　　第五十五條　參保人員有下列行為之一的，由社會保險經辦機構追回醫療保險基金損失，并由人力資源和社會保障部門責令限期改正、通報批評;情節嚴重的，可以暫停其3至6個月的醫療保險待遇，并依法予以處罰：

　　(一)將醫療證、社會保障卡轉借他人就醫、購藥的;

　　(二)偽造或者冒用他人醫療證、社會保障卡就診、購藥的;

　　(三)采取欺騙、虛構事實、偽造憑證等手段騙取醫療保險待遇的;

　　(四)其他違反醫療保險有關規定的行為。

　　第五十六條　定點醫療機構、定點零售藥店有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構追回醫療保險基金損失，依照合同約定承擔責任;由人力資源和社會保障部門責令限期整改、通報批評;情節嚴重的，暫停其定點資格3至12個月;拒不整改或者經整改仍不符合要求的，取消其定點資格：

　　(一)診治、記帳不校驗醫療證、社會保障卡，將非參保人員的醫療費用、非醫療保險基金支付范圍的費用列入醫療保險基金支付的;

　　(二)不執行診療常規、不掌握出入院標準或者允許、縱容冒名就診、掛名住院的;

　　(三)不因病施治、重復檢查、重復配藥、超量開藥、串換藥品、醫療服務項目的;

　　(四)未經批準擅自連接醫療保險計算機網絡系統，或為非定點醫療機構、定點零售藥店提供醫療保險費用結算的;

　　(五)違反收費規定，擅自提高收費標準，擴大或者分解收費項目，不執行國家規定的藥品價格的;

　　(六)其他違反醫療保險有關規定的行為。

　　第五十七條　社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會保障部門責令其限期改正，追回醫療保險基金損失，并給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　(一)工作嚴重失職或者違反財經紀律造成醫療保險基金損失的;

　　(二)利用職權和工作之便徇私舞弊、索賄受賄、牟取私利的;

　　(三)擅自更改醫療保險待遇或者放寬醫療保險支付標準的;

　　(四)其他違反醫療保險有關規定的行為。

　　第八章　附則

　　第五十八條　本辦法所稱年度是指當年4月1日至次年3月31日。

　　本辦法所稱退職人員是指按國務院國發〔1978〕104號文件辦理退職手續的人員。

　　第五十九條　基本醫療保險、大病醫療救助的繳費標準和待遇水平，根據經濟發展和基金收支平衡情況需要調整的，由統籌地區人民政府決定。

　　第六十條　因自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發生的醫療費用，由統籌地區人民政府協調解決。

　　第六十一條　外來務工人員、未參加城鎮基本醫療保險的其他城鎮居民醫療保障辦法由市政府根據實際另行制定。

　　第六十二條　本辦法自2007年3月1日起施行。2000年5月6日溫州市人民政府發布的《溫州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》(市政府令第45號)同時廢止。

　　溫州市區職工基本醫療保險

　　門診醫療統籌辦法

　　(2010年1月22日市人民政府令第115號發布，根據《溫州市人民政府關于修改〈溫州市城鎮醫療保險辦法〉等4件規范性文件的決定》修正)

　　第一條 為完善市區基本醫療保險體系，保障在職、退休人員和靈活就業人員的門診醫療，根據國家、省、市有關規定，結合溫州市區實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于溫州市區范圍內已參加職工基本醫療保險住院統籌(以下簡稱住院統籌)的下列單位和個人：

　　(一)各類企業、事業(不含全額撥款)單位、社會團體、民辦非企業單位、個體經濟組織(以下統稱用人單位)及其職工(含退休、退職人員)。

　　(二)靈活就業人員。

　　第三條 用人單位在職人員參加職工基本醫療保險門診醫療費統籌(以下簡稱門診統籌)，門診醫療保險費由用人單位和職工按照下列規定共同繳納：

　　(一)用人單位以當月全部在職職工工資總額的3.5%，按月繳納，繳費基數按住院統籌繳費基數執行。

　　(二)職工以本人上一年度月平均工資的2%，由參保單位在其工資中按月代扣代繳。

　　第四條 法定勞動年齡段的靈活就業人員參加門診統籌，門診醫療保險費由本人按上一年度全省職工月平均工資的5.5%，按月繳納。

　　第五條 本辦法實施前已參加市區住院統籌的靈活就業人員可自愿參加門診統籌。

　　本辦法實施后用人單位職工、新參保的靈活就業人員，應當同時參加住院統籌和門診統籌。

　　第六條 本辦法實施前用人單位已退休、退職人員，不再繳納門診醫療保險費，按規定到轄區社會保險經辦機構辦理參保手續后，終身享受門診統籌待遇。

　　第七條 本辦法實施前已辦理退休手續的靈活就業人員，門診醫療保險費由本人按上一年度全省職工月平均工資的3.5%一次性繳納(其中財政補助50%)，終身享受門診統籌待遇。

　　一次性繳費年限計算標準為：70周歲(含)以下的，按實際年齡計算至75周歲;70周歲以上的，按5年計算。繳費年限超過20年的，按20年計算。

　　第八條 本辦法實施后的參保人員達到法定退休年齡時，門診醫療保險繳費年限不足20年的，在辦理退休手續時由所在單位(靈活就業人員由本人)按上一年度全省職工月平均工資的3.5%一次性補足20年，終身享受門診統籌待遇。

　　第九條 本辦法實施前改制企(事)業單位改制時已退休(退職)人員，不再繳納門診醫療保險費，終身享受門診統籌和住院統籌待遇。門診醫療包干費不再發放。

　　本辦法實施后改制的企(事)業單位職工，在本辦法實施前已退休、退職的，按照前款規定執行。

　　第十條 本辦法實施后改制的企(事)業單位職工，在本辦法實施后且在改制時已退休(退職)的，由用人單位按上一年度全省月平均工資的9.5%(其中門診統籌3.5%，住院統籌6%)一次性繳納醫療保險費后，方可終身享受門診統籌和住院統籌待遇。繳費年限不足20年的，一次性補足20年。門診醫療包干費不再計提發放。

　　第十一條 本辦法實施后改制的事業單位“兩保”人員，由用人單位按上一年度全省月平均工資的11.5%(其中門診統籌5.5%，住院統籌6%)一次性繳納醫療保險費后，方可終身享受門診統籌和住院統籌待遇。按實際年齡計算至法定退休年齡;繳費年限不足20年的，一次性補足20年。門診醫療包干費、門診醫療費不再計提發放。

　　第十二條 本辦法實施后企(事)業單位改制時解除勞動關系的人員，由用人單位根據本人相應工齡，按上一年度全省職工月平均工資的11.5%(其中門診統籌5.5%，住院統籌6%)一次性繳納住院醫療保險費和門診醫療保險費，享受相應年限的住院統籌和門診統籌待遇。門診醫療費不再計提發放。

　　享受待遇期滿后，應按規定繼續繳納住院醫療保險費和門診醫療保險費，方可繼續享受住院統籌和門診統籌待遇。至法定退休年齡，繳費年限不足20年的，一次性補足20年，終身享受住院統籌和門診統籌待遇。

　　第十三條 本辦法實施后改制的企(事)業單位退休人員補充醫療保險費的提取發放、離休人員醫療保險費的提取，按照本市原政策規定執行。

　　第十四條 門診醫療保險費由地稅部門負責征收。門診醫療保險費征繳辦法，由市地稅部門另行制定。

　　門診醫療保險費納入職工基本醫療保險基金財政專戶實行單獨列帳、單獨核算、統籌使用管理。

　　職工基本醫療保險基金不足支付時，按照現行財政體制予以解決，由市財政統一劃入職工基本醫療保險基金專戶。

　　第十五條 個人帳戶按照下列規定劃建：

　　(一)在職人員、法定勞動年齡段的靈活就業人員，按本人繳費基數2%繳納的門診醫療保險費全部按實計入個人帳戶。

　　(二)根據不同年齡段，按上一年度全省職工月平均工資的一定比例，從參保單位(靈活就業人員本人)按繳費基數3.5%繳納的門診醫療保險費中劃入個人帳戶。具體比例為：

　　1.45周歲以下的，按1%劃入;

　　2.45周歲(含)以上至退休(退職)前的，按1.3%劃入;

　　3.退休(退職)后至70周歲以下的，按2%劃入;

　　4.70周歲(含)以上的，按2.3%劃入。

　　第十六條 門診統籌基金用于支付符合基本醫療保險范圍的應由門診統籌基金負擔部分的門診醫療費用。

　　第十七條 個人帳戶用于下列門診醫療費：

　　(一)個人帳戶當年資金，用于支付符合基本醫療保險規定的在定點醫療機構就醫的門診醫療費和在定點零售藥店購買藥品的費用。

　　(二)個人帳戶歷年結余資金，用于支付符合基本醫療保險規定的在定點醫療機構就醫的門診醫療費和在定點零售藥店購買藥品的費用以及按規定應由個人自理和自負的醫療費用。

　　第十八條 個人帳戶按照下列規定管理：

　　(一)個人帳戶年初預劃，當年全部資金可以在本年度(醫療保險年度，下同)內調劑使用。

　　(二)一個年度內，參保人員年齡段發生變化的，當年個人帳戶劃入比例不變，從下一年度起予以調整。

　　(三)參保人員死亡后，個人帳戶余額可由其法定繼承人依法繼承。

　　(四)參保人員出國(境)定居的，個人帳戶余額一次性發還本人。

　　(五)參保人員工作調動的，個人帳戶余額可予以轉移到調入地;調入地未實行門診統籌的，其個人帳戶余額可一次性發還本人;當年度個人帳戶有透支的，應當結清透支的醫療費。

　　(六)異地轉入的參保人員，根據轉入當月的年齡，預劃當年剩余月份的個人帳戶。

　　(七)參保人員個人帳戶中當年劃入額不計息，上年末個人帳戶余額按銀行同期居民儲蓄活期存款利率計息，每年度計息一次。

　　第十九條 用人單位及其職工、靈活就業人員參加門診統籌并按規定繳納門診醫療保險費的，參保人員在繳費當月即可享受門診統籌待遇。

　　第二十條 參保人員個人帳戶當年資金支付完畢后，門診統籌基金起付標準為：在職人員800元，退休人員600元。

　　參保人員由在職轉為退休的，當年度門診起付標準不變，從下一年度起予以調整。

　　第二十一條 醫療保險年度內，參保人員符合基本醫療保險規定的門診醫療費，個人帳戶當年資金不足支付的，按照下列規定支付：

　　(一)門診醫療費在起付標準(含)以下部分，由參保人員個人自負。

　　(二)門診醫療費在起付標準以上至最高限額4000元(含)以下的部分，由門診統籌基金和參保人員按照下列比例負擔：

　　1.在三級及相應醫療機構就醫的，門診統籌基金支付50%，個人自負50%;

　　2.在二級及相應醫療機構就醫或者在急救車內搶救的，門診統籌基金支付60%，個人自負40%;

　　3.在一級及相應醫療機構、零售藥店就醫購藥的，門診統籌基金支付70%，個人自負30%;

　　4.在社區衛生服務機構就醫的，門診統籌基金支付80%，個人自負20%。

　　(三)超過最高限額4000元的門診醫療費用，門診統籌基金不予支付。

　　第二十二條 市人力資源和社會保障部門應當對定點醫療機構、零售藥店實施信用等級(AAA級、AA級、A級)評定。定點醫療機構、零售藥店被評定為AAA級的，門診統籌基金支付比例在原檔次上浮10%，但最高不得超過80%;評定為A級的，門診統籌基金支付比例在原檔次下浮10%，但最低不得低于50%;拒不參加信用等級評定或者信用等級評定不合格的，暫停或者取消定點資格。

　　溫州市基本醫療保險定點單位信用等級評定管理辦法，由市人力資源和社會保障部門另行制定。

　　第二十三條 企(事)業單位的市級以上勞動模范，其符合范圍的門診醫療費個人帳戶支付后的自負部分，由用人單位按溫政發〔2004〕49號文件規定給予補助;但改制企(事)業單位的市級以上勞動模范，門診醫療費已按溫政發〔2004〕49號文件規定給予補助的，其自負部分不再予以補助。

　　建國前參加革命的老工人，其符合范圍的門診醫療費個人帳戶支付后的自負部分，由用人單位予以補助50%;但改制企(事)業單位的建國前參加革命的老工人，門診醫療費已按溫政辦發〔2001〕30號文件規定給予補助的，其自負部分不再予以補助。

　　第二十四條 用人單位不按規定參保或者繳納門診醫療保險費的，其職工(含退休、退職人員)發生的門診醫療費，門診統籌基金不予支付，由用人單位承擔。

　　用人單位中斷繳費后重新繳納并補繳中斷期間的門診醫療保險費和滯納金后，其職工(含退休、退職人員)可在單位補繳后繼續享受中斷期間的門診統籌待遇。

　　靈活就業人員中斷繳費的，停止享受門診統籌待遇。中斷繳費后重新繳納門診醫療保險費的，繳費當月即可享受門診統籌待遇;中斷繳費后補繳中斷期間的門診醫療保險費和滯納金的，可享受中斷期間的門診統籌待遇。

　　第二十五條 市人力資源和社會保障部門應當根據方便就診、合理布局和積極發展社區衛生服務的原則，確定門診定點醫療機構、零售藥店，并予以公布。

　　醫保經辦機構應當與門診定點醫療機構、零售藥店簽訂門診醫療服務合同，明確雙方的權利、義務和違約責任。

　　第二十六條 參保人員可在門診定點醫療機構、零售藥店，持醫療證、社會保障卡選擇就醫。

　　參保人員在門診定點醫療機構、零售藥店發生的符合基本醫療保險規定范圍的門診醫療費，個人承擔的部分直接向門診定點醫療機構、零售藥店支付，門診統籌基金或者個人帳戶支付的部分由門診定點醫療機構、零售藥店按規定記帳。

　　參保人員確因病情需要到外地診治的，須由門診定點三級醫療機構開具轉診證明。

　　第二十七條 常駐外地工作或者退休異地安置1年以上的參保人員，本人應當向所轄醫保經辦機構提出異地安置申請，經醫保經辦機構登記備案后，可選擇3家當地基本醫療保險定點醫療機構和1家當地基本醫療保險定點零售藥店作為本人的門診定點單位(門診定點醫療機構應當與住院相同)，醫療費用回所轄醫保經辦機構結算。

　　第二十八條 參保人員經登記備案后在外地發生的門診醫療費用，在辦理報銷手續時，按其就診醫療機構或零售藥店的等級標準承擔應當由個人承擔的醫療費用。不能提供就診醫療機構等級證明的，按照醫保經辦機構查實的等級標準報銷。

　　參保人員市內跨參保地就醫的醫療費用和轉溫州市外的門診醫療費用，個人不必先自理，直接按市區基本醫療保險待遇報銷。

　　第二十九條 參保人員因下列情形發生的門診醫療費用，門診統籌基金不予支付：

　　(一)未經批準在本人門診定點醫療機構、零售藥店以外的醫療機構、零售藥店發生的非急診醫療費用。

　　(二)住院期間發生的門診醫療費用。

　　(三)其他不屬基本醫療保險支付范圍的門診醫療費用。

　　第三十條 門診醫療費結算辦法，由市人力資源和社會保障部門另行制定。

　　門診醫療保險的就醫管理、服務監督、責任追究，本辦法未作規定的，按照《溫州市城鎮醫療保險辦法》執行。

　　第三十一條 市人力資源和社會保障部門可以會同財政、地稅等部門根據經濟發展和基金收支平衡情況，制訂門診統籌繳費標準和待遇水平的調整方案，報市人民政府批準后公布執行。

　　第三十二條 本辦法自2010年4月1日起施行。

　　溫州市區未成年人醫療保險辦法

　　(2008年5月30日市人民政府令第100號發布，根據《溫州市人民政府關于修改〈溫州市城鎮醫療保險辦法〉等4件規范性文件的決定》修正)

　　第一條 為建立健全多層次的社會醫療保障體系，保障未成年人的身體健康，逐步實現人人享有醫療保障的目標，根據國家、省、市有關政策規定，結合市區實際，制定本辦法。

　　第二條 未成年人醫療保險遵循下列原則：

　　(一)自愿參保與政府引導相結合;

　　(二)堅持廣覆蓋，重點保大病;

　　(三)保障標準與經濟發展水平、參保人員經濟承受能力相適應;

　　(四)以收定支、收支平衡、單獨籌集、專款專用。

　　第三條　溫州市人力資源和社會保障部門主管市區未成年人醫療保險工作。

　　市、區教育部門負責學校、幼兒園學生兒童參加未成年人醫療保險的組織工作。市區學校、幼兒園協同做好本校(園)學生兒童參加未成年人醫療保險的組織動員、資格確認、繳費代辦工作。

　　街道(鄉鎮)、社區勞動保障所(站)具體負責轄區內其他未成年人醫療保險參保的組織動員和資格確認工作。

　　財政、地稅部門負責市區未成年人醫療保險費收繳工作和資金管理監督工作。

　　民政、衛生、食品藥品監管、物價、審計、機關事務管理、共青團、婦聯、殘聯等部門，應當按照各自職責共同做好市區未成年人醫療保險工作。

　　第四條 未成年人醫療保險的參保對象為：

　　(一)市區大中專院校(含技校)、中小學、幼兒園未滿18周歲的在冊學生兒童;

　　(二)市區非農戶籍未滿18周歲的非從業人員。

　　第五條 已參加溫州市職工基本醫療保險、農民工醫療保險或者市區機關事業單位子女統籌醫療的人員，不再參加未成年人醫療保險。

　　第六條 符合本辦法規定的未成年人可以選擇參加市區未成年人醫療保險或者農村合作醫療，但不能同時參保，重復享受。

　　第七條 市區未成年人醫療保險費繳納標準為每人每年330元，其中個人每年繳納100元，財政每人每年補助230元。

　　持《最低生活保障金領取證》、《困難家庭救助證》、《溫州市殘疾人特困證》家庭中的未成年人，持《中華人民共和國殘疾人證》的未成年人以及孤兒，個人不繳費，其醫療保險費由財政全額補助。

　　已按規定繳納未成年人醫療保險費的，一個年度內個人繳費和財政補助標準不再變動。

　　第八條 個人繳納和財政補助的未成年人醫療保險費用于建立城鎮居民醫療保險基金(以下簡稱居民醫保基金)，支付符合醫療保險規定的住院醫療費用和特殊病種、普通門診醫療費用以及死亡補助。

　　第九條 未成年人醫療保險費財政補助部分，按照屬地管理與行政隸屬管理相結合原則，由市、區財政按照現行財政體制分別承擔，由市財政按季度統一劃入居民醫保基金財政專戶。

　　居民醫保基金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。當年居民醫保基金不足支付時，由市、區財政按照現行財政體制分別承擔，由市財政統一劃入居民醫保基金財政專戶。

　　第十條 學生兒童直接在就讀學校或者就托幼兒園參保。學校、幼兒園協同做好學生兒童參保的資格確認、信息錄入和保費代收工作，到轄區社會保險經辦機構辦理參保登記、核定繳費標準后，向財政部門申報繳費。

　　其他未成年人由其父母或者監護人持戶口簿到戶籍所在的街道(鄉鎮)、社區勞動保障所(站)領取并填寫表格、確認資格后，持資格確認憑證到轄區社會保險經辦機構辦理參保登記、核定繳費標準，再向地稅部門申報繳費。

　　符合本辦法第七條第二款規定的未成年人持戶口簿和相關有效證件(明)經學校、幼兒園或者勞動保障所(站)初審后，到轄區社會保險經辦機構確認，其醫療保險費由財政全額補助。

　　第十一條 轄區社會保險經辦機構憑學校、幼兒園、未成年人父母或者監護人的繳費憑證，發放社會保障卡。

　　第十二條 市區未成年人醫療保險費按年度繳納。每年7月1日至9月30日為繳費期。未成年人在規定時間內繳費后，即可從當年9月1日至次年8月31日(以下簡稱醫保年度)按照本辦法規定享受醫療保險待遇。

　　市區非農戶籍新生兒可以在出生3個月內辦理參保繳費手續，從出生之日起享受醫療保險待遇。

　　第十三條　參保人員不按時繳納未成年人醫療保險費的，即為中斷繳費。中斷繳費后再次參保的，繳費6個月后的第7個月開始享受醫療保險待遇。

　　第十四條　參保人員在參保期內就業并參加職工基本醫療保險或者農民工醫療保險的，在繳費當月即享受職工基本醫療保險待遇或者農民工醫療保險待遇，