（國函［１９９４］１１６號　１９９４年１１月１８日） 江蘇、江西省人民政府： 　　江蘇省人民政府《關于報批鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革實施方案的請示》（蘇政發(fā)［１９９４］９１號）和江西省人民政府《關于再次報請審批的請示》（贛府字［１９９４］３１５號）收悉。國務院原則同意《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革實施方案》（簡稱《實施方案》）和《九江市職工醫(yī)療社會保險暫行規(guī)定》（簡稱《暫行規(guī)定》），認為《實施方案》和《暫行規(guī)定》符合國務院批準的四部委《關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》精神。請江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市按此方案于１９９４年１２月開始實施。現(xiàn)將有關問題進一步批復如下： 　　一、關于虧損企業(yè)職工醫(yī)療保險基金的籌集問題。虧損企業(yè)應努力克服困難，繳納醫(yī)療保險金，使醫(yī)療機構能夠對這些企業(yè)的職工繼續(xù)提供醫(yī)療服務，不致影響社會的穩(wěn)定。虧損企業(yè)參加醫(yī)療保險后，可以使職工的醫(yī)療保障社會化，實際上會減輕企業(yè)的負擔。虧損企業(yè)籌集醫(yī)療保險基金的具體辦法可在試點過程中探索。 　　二、關于私營企業(yè)職工參加職工醫(yī)療保險的問題。考慮到私營企業(yè)情況比較復雜，可以先進行試點。 　　三、國務院重申職工醫(yī)療保障制度改革實行屬地原則。所有中央部屬和省屬企、事業(yè)單位都必須參加所在地的職工醫(yī)療保障制度改革試點，執(zhí)行當?shù)亟y(tǒng)一的繳費標準及有關政策規(guī)定。 　　四、關于個人醫(yī)療帳戶問題。考慮到４５歲以上的職工患病較多，但他們過去沒有醫(yī)療帳戶的積累，應在職工醫(yī)療保障制度改革的初期，對他們有所照顧。因此，原則同意鎮(zhèn)江市、九江市提出的意見，單位繳納的醫(yī)療保險費中，計入個人醫(yī)療帳戶的部分，可按職工年齡確定不同的比例。 　　五、同意鎮(zhèn)江市、九江市為切實加強對離休干部醫(yī)療費用的管理，對離休干部設立個人醫(yī)療費用臺帳或個人醫(yī)療帳戶，但一般不繳納醫(yī)療保險費。 　　九江市對解放戰(zhàn)爭時期參加革命的、享受副地級以下待遇的離休干部，實行自付少量醫(yī)療費的辦法，已實行兩年多，且已為這些離休干部所接受，可以繼續(xù)試行。 　　六、關于職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療保障問題。考慮到這個問題比較復雜，需作進一步研究。因此，暫不納入職工醫(yī)療保障制度改革試點范圍。各企、事業(yè)單位可按現(xiàn)行辦法執(zhí)行。　 　　七、原則同意鎮(zhèn)江市、九江市提出的建立對醫(yī)患雙方制約機制的意見。為保證職工醫(yī)療保障制度改革的順利進行，必須切實搞好醫(yī)療單位內部的管理改革，既要最大限度地減少浪費，又要認真改善醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質量。 　　八、醫(yī)療單位屬于社會公益事業(yè)單位，應由當?shù)卣?guī)劃、建設。醫(yī)療單位的基本建設及大型醫(yī)療設備的購置、維修要納入同級政府的基本建設計劃和財政預算，統(tǒng)籌安排。當?shù)卣€要幫助醫(yī)療單位逐步解決合理補償問題，實行醫(yī)療服務和銷售藥品收入分別管理、分開核算，使它們不僅能維持正常的運行，還能不斷得到發(fā)展。 　　九、同意鎮(zhèn)江市、九江市在職工醫(yī)療保障制度改革試點工作中，采取不同的領導管理體制，以便通過實踐總結經驗。 　　十、要加強醫(yī)療保險基金的管理。醫(yī)療保險基金要納入財政預算管理，建立分級管理責任制，完善財務、會計、審計和預、決算審批制度，切實保證基金的合理使用，防止挪用。 　　一旦出現(xiàn)問題，應該按有關規(guī)定嚴肅處理。管理費應該力求節(jié)約。管理費的提取比例不超過實際收取的醫(yī)療保險基金的２％。 　　職工醫(yī)療保障制度改革涉及廣大職工的切身利益，政策性強，難度大。希望你們繼續(xù)努力，精心組織實施。要認真做好宣傳教育工作，發(fā)動和依靠廣大干部群眾不斷克服改革進程中的困難，做好試點工作，為下一步全面開展職工醫(yī)療保障制度的改革提供經驗。 　　附件：１．鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革實施方案 　　　　　２．九江市職工醫(yī)療社會保險暫行規(guī)定（略） 附件一： 　　　　　　　　　　 鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革實施方案 　　根據(jù)國務院關于在我市進行職工醫(yī)療制度改革試點的指示精神和國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部《關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》，結合我市實際情況，現(xiàn)提出鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革的實施方案。 　　一、改革的目標和原則 　　社會保障體系是構成社會主義市場經濟體制基本框架的支柱之一，醫(yī)療保險是社會保障體系的重要組成部分。要通過改革現(xiàn)行公費、勞保醫(yī)療制度，逐步建立起適應我市經濟發(fā)展水平的醫(yī)療保險模式，完善社會保障體系，促進改革開放、經濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。 　　職工醫(yī)療制度改革的目標是：建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療帳戶相結合的社會保險制度，并且使之逐步覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動者。 　　這項改革遵循以下原則： 　　（一）建立適應社會主義市場經濟體制的職工醫(yī)療保險制度，在保證效率的基礎上強調公平的原則，使城鎮(zhèn)全體勞動者都能獲得基本醫(yī)療保障。 　　（二）基本醫(yī)療保障的水平和方式要與社會生產力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應，醫(yī)療費用由國家、單位和個人共同承擔。 　　（三）職工享受基本醫(yī)療保障的待遇要與個人對社會的貢獻適當掛鉤，以利于調動職工勞動積極性。 　　（四）建立對醫(yī)患雙方的制約機制，因病施治，合理檢查，合理用藥，最大限度地減少浪費。 　　（五）公費、勞保醫(yī)療制度按照統(tǒng)一的新制度和政策同步改革，醫(yī)療保險基金的籌集方式和基本結構要統(tǒng)一，基金集中管理，內部分開核算。 　　（六）實行政事分開，政府主管部門制定政策、制度；醫(yī)療保險基金的籌集、運營和管理由相對獨立的社會醫(yī)療保險事業(yè)機構承擔，納入財政預算管理。加強行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，保證基金的合理使用。 　　（七）實行屬地原則，本市范圍內的（含縣市區(qū)）國家機關、事業(yè)單位和各類企業(yè)（暫不含鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、私營企業(yè)）的職工（含固定工、勞動合同制工和計劃內臨時工，下同），部省屬和外地駐鎮(zhèn)單位的職工，全部參加職工醫(yī)療制度改革。 　　二、改革的主要內容 　　（一）建議醫(yī)療保險基金制度，實行國家、單位和個人三方合理負擔。 　　醫(yī)療保險基金指國家為保障職工患病期間的基本醫(yī)療，由社會醫(yī)療保險機構按照國家有關規(guī)定，向單位和個人征繳用于職工醫(yī)療保險的專項基金。醫(yī)療保險基金包括社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療帳戶兩個部分。其基金來源由用人單位和職工個人繳納兩方面構成： 　　１．用人單位繳費。 　　國家機關、事業(yè)、企業(yè)單位按全市統(tǒng)一的提取比例繳納醫(yī)療保險基金。改革起步時，以本單位在職職工年工資總額與離退休人員費用總額之和為基數(shù)，暫按１０％提取。具體辦法是： 　　國家機關、全額預算管理的事業(yè)單位和差額預算管理的全民所有制醫(yī)院，在各單位預算內資金中列支； 　　差額預算管理的基本事業(yè)單位及自收自支、企業(yè)化管理的事業(yè)單位，在單位提取的醫(yī)療基金中列支； 　　企業(yè)的在職職工在“職工福利費”中列支，離退休人員在勞動保險費中列支。 　　２．職工個人繳費。 　　改革起步時，國家機關、事業(yè)、企業(yè)單位的職工暫按本人年工資總額的１％繳納。 　　為不影響職工的實際收入，職工個人繳費在增加工資的基礎上進行（“三資”企業(yè)根據(jù)其工資水平自主確定）。增資的數(shù)額，基本相當于本人繳納醫(yī)療保險基金的數(shù)額。 　　通過試點探索私營企業(yè)職工參加職工醫(yī)療保險的做法和經驗，逐步實施。 　　（二）按照個人積累與社會統(tǒng)籌互濟的原則，建立個人醫(yī)療帳戶。 　　社會醫(yī)療保險機構為每個職工（含退休人員）建立個人醫(yī)療帳戶。個人醫(yī)療帳戶中的基金來源： 　　１．職工個人按年工資總額１％繳費的部分（退休人員不繳納）； 　　２．用人單位按職工個人年工資總額１０％提取醫(yī)療保險基金，并且對４５歲以上和４５歲以下的職工按照不同比例計入個人醫(yī)療帳戶。 　　３．用人單位按退休人員個人年退休費用１０％提取醫(yī)療保險基金，并且將其一半劃入個人醫(yī)療帳戶。 　　個人醫(yī)療帳戶專門用于支付個人符合規(guī)定的醫(yī)療費用，其本金和利息為個人所有，可以結轉使用和依法繼承。 　　職工在本市變換工作單位，其醫(yī)療帳戶隨之轉移并繼續(xù)使用；調離本市時，其結余的個人醫(yī)療保險金隨同轉移。 　　建國前參加革命工作的在職國家干部，同在職職工一樣，建立個人醫(yī)療帳戶，享受規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。參加醫(yī)療保險后離休的干部，個人醫(yī)療帳戶中的資金不再增加，用完為止。 　　二等乙級以上（含二等乙級，下同）傷殘軍人、離休人員不設立個人醫(yī)療帳戶，但應建立醫(yī)療費用臺帳。 　　（三）改革后的職工醫(yī)療保險待遇。 　　１．凡參保職工在醫(yī)療保險機構確認的定點醫(yī)療、醫(yī)務所（室）就診，其發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人醫(yī)療帳戶支付；個人醫(yī)療帳戶不足支付時，再由職工自付。按年度計算，職工在個人醫(yī)療帳戶之外自付的醫(yī)療費用，超過本人（不含退休人員）年工資額的５％以上部分，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個人仍要負擔一定比例，采取分段累加計算：超過本人年工資額５％以上至５０００元部分，個人負擔１０％；５０００元以上至１００００元部分，個人負擔８％；１００００元以上部分，個人負擔２％。退休人員按在職職工規(guī)定比例的一半支付。 　　２．二等乙級以上傷殘軍人、離休人員符合規(guī)定的醫(yī)療費用，全部由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。 　　３．患有國家認定的特殊病種、實施計劃生育手術及其后遺癥（經縣以上計劃生育委員會會同有關部門鑒定確認）的職工，符合規(guī)定的醫(yī)療費用全部由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。 　　４．職工子女（含獨生子女）、大專院校在校生和企業(yè)職工供養(yǎng)直系親屬暫按原管理辦法執(zhí)行。 　　５．由于醫(yī)療費用開支過多而影響職工家庭基本生活的，其所在單位應給予適當補助和由工會通過建立職工互助儲金辦法解決。 　　（四）建立有效的醫(yī)療費用制約機制。 　　加強對醫(yī)患雙方的有效制約。由社會醫(yī)療保險機構對定點醫(yī)院、處方外配點和用人單位執(zhí)行醫(yī)療保險政策的情況進行檢查考核，嚴格獎懲措施，以最大限度地減少浪費。 　　１．制訂職工個人醫(yī)療費用的制約措施。 　　由社會醫(yī)療保險機構統(tǒng)一制發(fā)《職工醫(yī)療保險證歷》，患者憑其就診，對將《職工醫(yī)療保險證歷》轉借他人和冒名就診者，要追回所發(fā)生的醫(yī)療費用并給予一定的經濟處罰。 　　制訂醫(yī)療保險基本用藥目錄，超出目錄部分的費用全部自理；進行特種檢查治療（如ＭＲＩ、ＣＴ等高級儀器檢查），須經所在定點醫(yī)療“職工醫(yī)療保險管理小組”審批，其費用個人負擔２０％，不計入當年按比例負擔部分。 　　二等乙級以上傷殘軍人和離休人員，在保證基本醫(yī)療的基礎上，加強檢查、用藥等方面的管理，凡超出醫(yī)療保險基本用藥目錄的費用全部自理，特種檢查、治療費用個人也應適當負擔。其負擔比例不超過在職職工的５０％。 　　２．健全醫(yī)療單位和處方外配點的管理制度。 　　衛(wèi)生部門負責定點醫(yī)院的資格審定并會同醫(yī)藥主管部門搞好處方外配藥品銷售點的資格審定，由社會醫(yī)療保險機構確認并與其簽訂醫(yī)療保險服務范圍、項目；費用定額等內容的合同，明確責任、權利和義務。 　　衛(wèi)生主管部門按國家規(guī)定，制定疾病診治技術規(guī)范和可報銷藥品目錄；物價部門會同衛(wèi)生部門制定合理的醫(yī)療收費標準，報省級物價部門批準后實施，并且將醫(yī)院收費標準向社會公布，接受監(jiān)督。 　　改革并完善醫(yī)療費用支付辦法。由衛(wèi)生主管部門會同醫(yī)療保險機構，在核準上年度公費和勞保醫(yī)療平均門診人次費用、平均住院天數(shù)、平均床日費用的基礎上，制定合理的收費標準，實行定額管理，醫(yī)院的銷售藥品收入和醫(yī)療服務收入要分別管理，分別核算。要促進醫(yī)院深化改革，提高服務質量，形成良性運行機制。 　　在醫(yī)療保險機構確認的定點醫(yī)院中，允許職工選擇幾個定點醫(yī)院就醫(yī)，允許病人持處方到定點藥品銷售點購藥。醫(yī)院或藥品銷售單位如違反規(guī)定，醫(yī)療保險機構有權監(jiān)督批評。直至取消定點資格。 　　（五）醫(yī)療保險基金的籌集和管理。 　　１．根據(jù)“以支定收、收支平衡、略有結余”的原則，由市社會醫(yī)療保險機構負責籌集醫(yī)療保險基金，實行專戶儲存，專帳記載，專款專用，加強管理。考慮目前的財政體制，暫實行市、縣分級核算，由市在醫(yī)療保險基金社會統(tǒng)籌部分提取１０％作為市級調節(jié)基金。實行醫(yī)療保險制度后，原《鎮(zhèn)江市企業(yè)職工大病醫(yī)療社會保險暫行辦法》不再執(zhí)行，積累的大病醫(yī)療保險基金并入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。 　　２．對滯繳醫(yī)療保險基金的單位，按日罰款２‰的滯納金；無故逾期三個月未繳納的，醫(yī)療保險機構可申請人民法院采取法律手段強制劃扣。企業(yè)單位分立、合并、終止時必須先清償欠繳的醫(yī)療保險基金；發(fā)生破產的，在清算財產時，必須先繳足在職職工當年和離退休人員１０年的醫(yī)療保險金。 　　３．醫(yī)療保險基金及其利息不征稅費。個人帳戶中的醫(yī)療保險基金，按城鄉(xiāng)居民個人存款同期利率計息并納入本金。 　　４．建立財政、審計等部門和工會、職工代表參加的醫(yī)療保險監(jiān)督組織，定期檢查醫(yī)療保險基金的收支、運營和管理情況并向社會公布。 　　三、改革的組織實施和步驟 　　為了加強對醫(yī)療制度改革的領導，市政府成立鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革試點工作領導小組。政府主要領導負責這項工作，領導小組下設辦公室；各縣（市）區(qū)成立相應的組織機構，具體負責試點的組織、協(xié)調和指導工作。 　　按照政事分開的原則，成立鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險管理委員會，由體改、財政、勞動、衛(wèi)生、人事、社會保險、物價、醫(yī)藥等部門參加。管理委員會下設辦公室，負責日常行政管理工作。組建鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險基金管理中心，將社會保險局基金管理科、公費醫(yī)療辦公室和社會勞動保險管理處大病醫(yī)療保險科予以合并。職工醫(yī)療保險管理中心可從醫(yī)療保險基金中提取不超過２％的管理費。市職工醫(yī)療保險基金管理中心負責經辦全市醫(yī)療保險業(yè)務，主要職責是： 　　１．負責醫(yī)療保險基金的籌集、運營和管理； 　　２．編制醫(yī)療保險基金預決算； 　　３．負責對定點醫(yī)院和處方外配點的資格確認和檢查監(jiān)督； 　　４．處理職工有關醫(yī)療保險的查詢； 　　５．提出改進和完善醫(yī)療保險制度的建議和意見； 　　６．做好相應的配套服務工作。 　　在縣（市）建立相應的職工醫(yī)療保險管理委員會和職工醫(yī)療保險基金管理中心，負責本地區(qū)醫(yī)療保險工作。 　　具體實施步驟分三個階段進行： 　　第一階段（１９９４年５月－８月底）為準備階段。主要做好宣傳發(fā)動、建立組織、調查研究、測算摸底、制訂方案和相應的配套改革措施并上報審批等工作。 　　第二階段（１９９４年９月－１０月底）為試運行階段。實施方案經國務院批準后，在全市范圍內組織試運行，主要做好醫(yī)療保險基金籌集、個人醫(yī)療帳戶建立、各種證冊印制、業(yè)務人員培訓等工作，選擇部分單位和定點醫(yī)院全面試行新的醫(yī)療制度，認真總結經驗，進一步充實、完善實施方案。 　　第三階段（１９９４年１２月１日起）為正式運行階段。