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工傷認定決定書范本是怎樣的

來源: 律霸小編整理 · 2025-07-10 · 745人看過

工傷認定的結果書是社保局出具的,雖然工傷認定的結果對于勞動者來說比較重要,但是我們可以說工傷認定書的基本格式,這本質上和員工的工傷認定沒有多大的關系。社保局是會在規定的時間之內,向患者或者患者家屬下達工傷認定決定書的。但是生活當中還是有一些人,其實對于我國的工傷認定決定書范本是怎樣的是比較好奇的。

一、工傷認定決定書范本是怎樣的?

申請人: **

職工姓名: ** 性別: ** 年齡: **

身份證號碼: ******

用人單位: *****

職業/工種/工作崗位: ******

事故時間: **** 年 ** 月 ** 日

事故地點:

診斷時間:**** 年 ** 月 ** 日

受傷害部位/職業病名稱:

受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論:

_____年_____月_____日受理________的工傷認定申請后,根據提交的材料調查核實情況如下:

同志受到的事故傷害(或患職業病),符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規定,屬于工傷認定范圍,現予以認定(或視同)為工傷。

如對本工傷認定決定不服的,可自接到本決定書之日起60日內向________申請行政復議,或者向人民法院提起行政訴訟

(工傷認定專用章)

**** 年 ** 月 ** 日

注:本通知一式三份,社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。

編號:******

二、工傷認定決定應當載明下列事項:

(一)用人單位全稱;

(二)職工的姓名、性別、年齡、職業、身份證號碼;

(三)受傷部位、事故時間和診治時問或職業病名稱、傷害經過和核實情況、醫療救治的基本情況和診斷結論;

(四)認定為工傷、視同工傷或認定為不屬于工傷、不視同工傷的依據;

(五)認定結論;

(六)不服認定決定申請行政復議的部門和期限;

(七)作出認定決定的時間。

工傷認定決定應加蓋勞動保障行政部門工傷認定專用印章。

基本上在工傷認定的結果書當中要交代清楚申請人的基本信息,事故地點,診斷時間和診斷的結果等這些。另外工傷認定的結果書是一式三份的,一般來說,工傷認定結果書會在60天之內下達到當事人手中,所以家屬和患者本人一定要注意接收。



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