廣東省佛山市中級人民法院

民事判決書

　　（2005）佛中法民二終字第725號

　　上訴人（原審被告）：泰康人壽保險股份有限公司佛山中心支公司，住所地：廣東省佛山市禪城區(qū)季華路18號經(jīng)華大廈5樓。

　　負責人：陳小左。

　　委托代理人：周慶元、傅劍平，泰康人壽保險股份有限公司廣州分公司職員。

　　被上訴人（原審原告）：劉勁峰，男，漢族，1967年2月21日出生，住廣東省佛山市禪城區(qū)祖廟路13號604房。

　　委托代理人：陳華昌，廣東商融律師事務(wù)所律師。

　　上訴人泰康人壽保險股份有限公司佛山中心支公司（以下簡稱佛山泰康人壽保險公司）為與被上訴人劉勁峰人身保險合同糾紛一案，不服廣東省佛山市禪城區(qū)人民法院（2005）佛禪法民二初字第800號民事判決，向本院提起上訴。本院于2005年9月14日受理后，依法組成合議庭于同年10月12日公開進行了法庭調(diào)查。上訴人佛山泰康人壽保險公司的委托代理人周慶元、傅劍平，被上訴人劉勁峰及其委托代理人陳華昌到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

　　原審法院經(jīng)審理查明：劉勁峰于2002年12月23日向佛山泰康人壽保險公司購買世紀泰康個人住院醫(yī)療保險，保險條款明確保險責任分基本部分：包括一般住院和重大疾病住院；另投保人可選部分為器官移植及手術(shù)醫(yī)療保險。劉勁峰對基本部分及可選部分均按3檔向佛山泰康人壽保險公司投保，并在當日向佛山泰康人壽保險公司交納了保險費用627元。雙方在保險條款中對一般住院、重大疾病住院、器官移植及手術(shù)醫(yī)療等均作了明確的約定，其中重大疾病明確是條款中規(guī)定的 10種疾病，包括：心臟病、癌癥…重大器官移植手術(shù)等，其中重大器官移植手術(shù)包括接受心臟、腎臟…及骨髓移植等；而器官移植更明確是用正常健康的心臟…或骨髓置換功能喪失的相應(yīng)器官，且器官移植是經(jīng)醫(yī)院診斷明確須住院治療且施行器官移植手術(shù)后，保險人按規(guī)定給付器官移植保險金。另條款中還明確責任免除條款，保險人對于未告知既往史、艾滋病、法定傳染病、戰(zhàn)爭等情事引起的保險事故不負給付保險金責任。合同簽訂后，劉勁峰在保險期內(nèi)患急性淋巴細胞白血病并在廣東省佛山市第一人民醫(yī)院接受治療，該院在2005年1月3日及同年5月31日分別出具疾病證明書，明確劉勁峰所患的上述病癥及接受自體外周血干細胞移植、自體骨髓移植術(shù)。后劉勁峰向佛山泰康人壽保險公司提出理賠要求，佛山泰康人壽保險公司在同年4月12日向劉勁峰的致函中明確：劉勁峰接受的“自體外周血干細胞移植術(shù)”與條款中約定的“骨髓置換功能喪失的相應(yīng)器官”不符，故維持原有不予賠付的決定。劉勁峰于2005年6月6日向原審法院提起訴訟，請求判令佛山泰康人壽保險公司向其支付保險金10.5萬元，并承擔訴訟費。在訴訟過程中，佛山泰康人壽保險公司對根據(jù)保險條款計算應(yīng)理賠金額為10.5萬元表示無異議。

　　原審法院審理認為：劉勁峰作為投保人，就保險標的與保險人達成合險條款，是雙方對保險權(quán)利及義務(wù)的約定，出具保險單后，劉勁峰已根據(jù)保險單的約定履行了交納保費的義務(wù)，至此，雙方簽訂的保險合同成立，且合法有效，受法律保護，合同雙方均應(yīng)受條款的約束。因保險條款中雙方對于重大疾病及器官移植等均已作了明確的約定，劉勁峰在保險期內(nèi)，因患病經(jīng)醫(yī)院診斷且施行了自體外周血干細胞移植手術(shù)（自體骨髓移植術(shù)），而自體外周血干細胞移植術(shù)與自體骨髓移植術(shù)之間并無本質(zhì)的區(qū)別。根據(jù)衛(wèi)生部門的復(fù)函， 劉勁峰所進行的造血干細胞移植，是經(jīng)大劑量放化療及其他免疫抑制預(yù)處理，清除受體內(nèi)的腫瘤細胞，異?？寺〖毎钄喟l(fā)病機制，再把自體或異體造血干細胞移植給受體，使受體重建正常造血和免疫功能。而劉勁峰進行的移植手術(shù)，是通過自體置換功能喪失的器官，從而達到治療目的的一種治療方式。因衛(wèi)生部門出具的復(fù)函中已明確骨髓是人體的器官之一，骨髓移植是屬于器官移植，故劉勁峰進行的自體外周血干細胞移植手術(shù)（自體骨髓移植術(shù)）符合保險條款中器官移植的約定，佛山泰康人壽保險公司作為保險人，在保險事故出現(xiàn)后，理應(yīng)承擔相應(yīng)的合同義務(wù)。佛山泰康人壽保險公司以劉勁峰接受的移植術(shù)與保險條款中約定的器官移植條款不符為由拒賠的抗辯理由不足，不予采納。為此，依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條的規(guī)定，判決：佛山泰康人壽保險公司在判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)將10.5萬元保險金支付給劉勁峰。逾期支付的，則按中國人民銀行規(guī)定的商業(yè)銀行同期同類貸款利率加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費 3610元，由佛山泰康人壽保險公司承擔。

　　上訴人佛山泰康人壽保險公司不服原審法院上述判決，向本院提起上訴稱：原審法院混淆了“體外周血干細胞移植”與“骨髓移植”的概念，認為“自體外周血干細胞移植”與“自體骨髓移植”之間并無本質(zhì)的區(qū)別，并將之視為等同，純屬醫(yī)學(xué)常識錯誤。在醫(yī)學(xué)上“體外周血干細胞移植”與“骨髓移植”與臍帶血移植、胚胎干細胞移植一樣都只是治療白血病的幾種較成熟的技術(shù)和重大手段之一。它們雖然在醫(yī)學(xué)原理上基本相同，即：當患者的造血干細胞因疾病等原因不能正常造血或功能異常時，將他人的正常造血干細胞移植到患者體內(nèi)，重建患者的正常造血和相關(guān)功能，達到治療疾病的目的。但它們之間不具備“等同”或“隸屬”關(guān)系，幾種治療方式在醫(yī)學(xué)上存在明顯的區(qū)別。因此原審法院在醫(yī)學(xué)常識上的錯誤，從而導(dǎo)致了判決錯誤。請求二審法院撤銷原審判決，改判駁回劉勁峰的訴訟請求。

　　上訴人佛山泰康人壽保險公司在二審期間沒有提供新證據(jù)。

　　被上訴人劉勁峰答辯稱：佛山泰康人壽保險公司就上訴理由沒有提供新的證據(jù)，且其認為外周血干細胞移植不屬骨髓移植是沒有法律依據(jù)的。請求二審法院駁回上訴，維持原判。

　　被上訴人劉勁峰在二審期間沒有提供新證據(jù)。

　　本院經(jīng)審理查明：本院對原審法院查明的事實予以確認。

　　本院認為：佛山泰康人壽保險公司與劉勁峰于2002年12月23日簽訂的世紀泰康個人住院醫(yī)療保險合同是雙方真實意思表示，內(nèi)容合法，該合同合法有效。雙方除在合同中約定一般住院日額保險金外，還約定器官移植中骨髓移植的保險金為105000元。劉勁峰在保險期內(nèi)因患急性淋巴細胞白血病，在廣東省佛山市第一人民醫(yī)院接受治療。醫(yī)院在門診病歷和出院證明書上記載劉勁峰接受自體骨髓移植手術(shù)，在疾病證明書上記載是自體外周血干細胞移植手術(shù)。對此，衛(wèi)生行政部門在向一審法院的復(fù)函中也明確肯定骨髓移植手術(shù)和外周血干細胞移植手術(shù)沒有本質(zhì)的區(qū)別。又因本案雙方簽訂的保險合同是格式合同，佛山泰康人壽保險公司在合同中沒有對骨髓移植作出解釋。根據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十一條規(guī)定：對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當按照通常理解予以解釋，對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當作出不利于提供格式條款一方的解釋。現(xiàn)在雙方對合同中的骨髓移植產(chǎn)生不同的理解，按照合同法的規(guī)定應(yīng)當作出不利于佛山泰康人壽保險公司的解釋，且劉勁峰在接受手術(shù)之前向佛山泰康人壽保險公司的業(yè)務(wù)員進行了咨詢，該公司的業(yè)務(wù)員答復(fù)符合保險條款。因此，可以認定劉勁峰在醫(yī)院所做的手術(shù)符合保險合同中骨髓移植的約定，佛山泰康人壽保險公司應(yīng)當按照合同的約定向劉勁峰支付105000元保險金。綜上所述，原審法院認定事實清楚，處理正確，予以維持。佛山泰康人壽保險公司的上訴理由不成立，不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（一）項的規(guī)定，判決如下：

　　駁回上訴，維持原判。

　　二審案件受理費3610元，由上訴人泰康人壽保險股份有限公司佛山中心支公司承擔。

　　本判決為終審判決。

　　審 判 長 鄭 振 康

　　代理審判員 陳 儒 峰

　　代理審判員 邱 遠 忠

　　二OO五年十一月四日

　　書 記 員 歐陽潔婷