解讀《醫(yī)療事故處理條例》

來 源：中國青年報作 者：陳杰人

原來的那種缺乏程序公正的鑒定方式，有望在今年9月1日被新的方式全面取代

“兒子”和他人發(fā)生矛盾，由“老子”來認定責任。這合理嗎？———醫(yī)療事故糾紛，就是這樣的鑒定。這種缺乏程序公正的鑒定方式，將在今年9月1日被新的方式全面取代。

昨天，國務院授權新華社全文發(fā)布了新的《醫(yī)療事故處理條例》，該條例將于今年9月1日起施行。這一規(guī)定就醫(yī)療事故的范圍、鑒定、賠償和處理作了詳細的規(guī)定。新條例分總則、醫(yī)療事故的預防與處置、醫(yī)療事故的技術鑒定、醫(yī)療事故的行政處理與監(jiān)督、醫(yī)療事故的賠償、罰則、附則等共7章、63條。按照規(guī)定，1987年6月29日國務院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》在新條例施行時廢止。有關人士介紹說，較之以往僅有29條的《醫(yī)療事故處理辦法》，這一新的行政法規(guī)較好地體現了程序公正和保護醫(yī)患雙方合法權益的目的，有助于公平、公正地處理醫(yī)療糾紛和事故。

事故范圍有所擴大

舊的處理辦法對醫(yī)療事故的定義是“指在診療護理工作中，因醫(yī)務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙的”。該辦法同時還規(guī)定“雖有診療護理錯誤，但未造成病員死亡、殘廢、功能障礙的”不屬于醫(yī)療事故。這種規(guī)定實質上將醫(yī)療事故限定為“造成病員死亡、殘廢、功能障礙的”事故。換句話說，即便醫(yī)療機構嚴重不負責任，但如果沒有造成人員傷殘或者器官功能障礙，也不能說是醫(yī)療事故。打個比方說，如果醫(yī)生在手術過程中將一塊紗布遺留在患者體內，只要這塊紗布沒有造成患者的傷殘或者某個器官的功能障礙，也不屬于醫(yī)療事故。再比如說，醫(yī)生在手術過程中不小心在患者肚子上劃上一刀，只要縫合后沒有造成殘廢或者功能障礙，也夠不上醫(yī)療事故。

有人指出，這種規(guī)定實際上是將醫(yī)療事故不合理地限定在一個狹窄的范圍內。事實上，很多不負責任的醫(yī)療行為雖然沒有造成患者傷殘或者明顯的功能障礙，但對人體的危害也相當大。如果不將此類行為列入醫(yī)療事故范圍，一方面將不利于保護患者的正當權益，另一方面有放縱醫(yī)療機構及其醫(yī)護人員不負責任之嫌。

有鑒于此，新的條例第2條規(guī)定：“醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。”顯然，這一規(guī)定將醫(yī)療事故的范圍擴大到了所有的“患者人身損害”。按照這個規(guī)定，前述 “紗布案”和“在肚子上不小心劃一刀”的事情無疑屬于醫(yī)療事故。

新條例在擴大醫(yī)療事故范圍的同時，還對事故的等級劃分規(guī)定作了變更。按照舊的辦法，醫(yī)療事故分為三級：病員死亡為一級，造成病員嚴重殘廢或者嚴重功能障礙為二級，造成病員殘廢或者功能障礙為三級。新條例則將事故分為四級：造成患者死亡、重度殘疾的為一級；中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的為二級；輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的為三級；造成患者明顯人身損害的其他后果為四級。顯然，原來為二級事故的 “嚴重殘廢”被提升為一級。由于事故等級是衡量賠償標準和確定賠償數額最重要的依據。因此，新的事故等級劃分辦法實際上提高了事故受害者獲得賠償的標準。

同時，條例第33條規(guī)定了6種不屬于醫(yī)療事故的特殊情形，其中包括在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學措施造成不良后果的、在醫(yī)療活動中由于患者病情異常或者患者體質特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的和在現有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的事件。專家指出，由于醫(yī)療活動的特殊性和天然的風險，將所有的患者死亡或者傷殘的后果全部歸咎于醫(yī)療機構有失偏頗。因此，新條例的規(guī)定，將減少患者向醫(yī)療機構無理取鬧的情形，有助于維護醫(yī)療機構的正常工作秩序和醫(yī)護人員的人身權利。

此外，新條例還廢除了原有辦法將事故分為責任事故和技術事故的不合理做法。

事故鑒定注重程序公正

對醫(yī)療事故的鑒定結果，是事故處理最直接同時也是最重要的依據。以往的辦法關于鑒定的規(guī)定僅為5條，新條例的相關規(guī)定則多達12條，且多數條文里都有多達6、7項的詳細規(guī)定。對比新、舊規(guī)定可以看出，新條例在鑒定主體和鑒定程序上有了較為詳細的合理規(guī)定，其中很多體現了 “程序公正”。

首先，新規(guī)定將鑒定主體由過去衛(wèi)生行政部門設置的“醫(yī)療事故技術鑒定委員會”改為“醫(yī)學會”。科學公正的醫(yī)療事故鑒定是處理醫(yī)療事故的關鍵，鑒定結論是判定是否為醫(yī)療事故及事故等級的依據。因此，負責鑒定的專家組織應當是中立的。現有78個專科分會，43萬名會員的中華醫(yī)學會成立于1915年，是我國醫(yī)學界的最高學術團體。有關人士指出，由于醫(yī)學會地位的相對獨立性，由它來負責醫(yī)療事故鑒定，不僅可以克服以往醫(yī)療機構實質上的“自我鑒定弊端”，還可以發(fā)揮醫(yī)學會會員眾多，技術權威的優(yōu)勢，有助于提高事故鑒定的權威性和公正性。

新條例還特別規(guī)定，涉及到病員死因、傷殘等級鑒定的，應當有法醫(yī)參加。這一規(guī)定無疑為重大醫(yī)療事故的鑒定提供了更為可靠的保障。

其次，新規(guī)定對鑒定中可能涉及公正問題的程序做了明確規(guī)定。這些規(guī)定體現在：一是建立鑒定專家庫，鑒定成員從專家?guī)熘须S機抽取。條例還規(guī)定，專家?guī)斓某蓡T不受地域限制。這就防止了糾紛雙方利用熟人優(yōu)勢或者拉攏個別專家的可能性。二是規(guī)定鑒定委員會的組成人員應該是單數，實行合議制。這樣能有效防止個別“權威專家”的一言堂，更具公平色彩。三是對原有《辦法》的鑒定成員回避制度作了更完備的明確規(guī)定，增加了“與醫(yī)療事故爭議當事人有其他關系，可能影響公正鑒定的”應當回避的規(guī)定。

患者及其家屬有權要求復印病歷

病歷一直是醫(yī)療糾紛中的一個敏感話題。按照以往的慣例，醫(yī)療機構不向患者及其家屬提供病歷或者復印件，病歷無一例外都被醫(yī)療機構保存。由于病歷是記載病員患病情況和診療過程中所有詳細事項的載體，如果發(fā)生醫(yī)療糾紛或者事故，病歷就成了處理事故和糾紛最重要的直接證據。但是，醫(yī)療事故的受害人都是患者，當患者沒有病歷在手時，顯然無法提供足夠的可靠證據。

雖然最高人民法院最新的關于民事訴訟證據規(guī)則的司法解釋為醫(yī)療糾紛中的患者免除了許多舉證責任，但是，這畢竟不能從根本上解決問題。換句話說，如果醫(yī)療機構提供了偽造的病歷，由于患者在病歷的制作和保存過程中無權參與，因此對病歷的真?zhèn)蔚呐袛嗍譄o策。因此，即使實行舉證責任倒置，醫(yī)療機構仍然可能利用單獨掌管病歷的機會，用篡改的病歷贏得官司。

針對這些弊端，新條例一方面規(guī)定，患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。患者依照前款規(guī)定要求復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供復印或者復制服務并在復印或者復制的病歷資料上加蓋證明印記，復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。

另一方面，條例還規(guī)定醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。條例嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。此外，對于醫(yī)療機構沒有正當理由，拒絕為患者提供復印或者復制病歷資料服務和以及未按照規(guī)定要求書寫和妥善保管病歷資料等情形，條例規(guī)定應當由衛(wèi)生行政部門責令改正，情節(jié)嚴重的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分。這些規(guī)定無疑為患者獲得病歷資料，保存醫(yī)療事故證據提供了重要的保障。

事故賠償范圍擴大、標準統(tǒng)一

按照新條例的規(guī)定，醫(yī)療事故的賠償可以由醫(yī)患雙方協(xié)商解決，也可由衛(wèi)生行政部門調解處理申請，還可以通過民事訴訟途徑解決。

關于賠償的數額和標準，舊辦法僅有一條原則性的規(guī)定：確定為醫(yī)療事故的，可根據事故等級、情節(jié)和病員的情況給予一次性經濟補償。補償費標準，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。

對此，新條例第49條的規(guī)定是，“醫(yī)療事故賠償，應當考慮下列因素，確定具體賠償數額：（一）醫(yī)療事故等級；（二）醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度；（三）醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系。”

醫(yī)療事故賠償的項目和標準分別是：

（一）醫(yī)療費：按照醫(yī)療事故對患者造成的人身損害進行治療所發(fā)生的醫(yī)療費用計算，憑據支付，但不包括原發(fā)病醫(yī)療費用。結案后確實需要繼續(xù)治療的，按照基本醫(yī)療費用支付。

（二）誤工費：患者有固定收入的，按照本人因誤工減少的固定收入計算，對收入高于醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資3倍以上的，按照3倍計算；無固定收入的，按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計算。

（三）住院伙食補助費：按照醫(yī)療事故發(fā)生地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準計算。

（四）陪護費：患者住院期間需要專人陪護的，按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計算。

（五）殘疾生活補助費：根據傷殘等級，按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算，自定殘之月起最長賠償30年；但是，60周歲以上的，不超過15年；70周歲以上的，不超過5年。

（六）殘疾用具費：因殘疾需要配置補償功能器具的，憑醫(yī)療機構證明，按照普及型器具的費用計算。

（七）喪葬費：按照醫(yī)療事故發(fā)生地規(guī)定的喪葬費補助標準計算。

（八）被扶養(yǎng)人生活費：以死者生前或者殘疾者喪失勞動能力前實際扶養(yǎng)且沒有勞動能力的人為限，按照其戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標準計算。對不滿16周歲的，扶養(yǎng)到16周歲。對年滿16周歲但無勞動能力的，扶養(yǎng)20年；但是，60周歲以上的，不超過15年； 70周歲以上的，不超過5年。

（九）交通費：按照患者實際必需的交通費用計算，憑據支付。

（十）住宿費：按照醫(yī)療事故發(fā)生地國家機關一般工作人員的出差住宿補助標準計算，憑據支付。

（十一）精神損害撫慰金：按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。

由于醫(yī)療機構不同于其他企業(yè)單位，在過去的辦法下，很多地方政府為了減少本級財政的壓力，往往將賠償標準規(guī)定過低，引起患者及其家屬的不滿。新條例通過這種詳細的規(guī)定，一方面可以將各地不同的標準統(tǒng)一起來，另一方面，也以較多的賠償項目和較高的標準保護患者權益。引人注目的是，這次的賠償規(guī)定首先將舊辦法的“補償”換稱“賠償”，這是從法律上確定了醫(yī)療事故的“侵權性”。此外，條例明確地將精神損害賠償列入其中，體現了法規(guī)對個人權益的全面保護。這些規(guī)定，實際上也對醫(yī)療機構形成了壓力，促使他們提高醫(yī)療質量，防止事故的發(fā)生。