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寧波
病歷不能采信醫院照樣擔責
近日，本律師代理的一個醫療過錯糾紛案件當庭宣判，判決院方承擔40%的民事賠償責任。
楊某某，男，28歲，于2005年12月1日晚11點發生車禍，傷及腹部，當時自己撥打了120急救電話，被120急救車送往濱州市某某醫院。住院后醫院簡單處理，夜間曾發現肝破裂，但未采取措施。第二天轉往濱州市中心醫院，手術后死亡
律師在接受委托后，了解到的治療及善后經過是：
0點20分住院，并通知值班大夫。
0點40分護理記錄單內容如下：患者因車禍致頭部及胸腹部外傷1小時急癥入院，0時20分通知王醫師，神志清，呼吸稍促，脈搏快而規整，108次/分，血壓150/100mmHg，鼻部有少量血性液體流出，雙側瞳孔等大等圓，對光反射正常，自述頭痛頭暈無惡心嘔吐，胸部壓痛明顯，腹部壓痛明顯，腹肌略緊，反跳痛明顯，腹部膨隆，腹脹明顯，四肢活動無異常，入院后給予抗炎止血藥物治療，彩色B超示肝挫裂傷。
根據醫囑單顯示，王大夫于0點50分下達醫囑，給予抗炎、止血等靜脈輸液藥物治療。
根據護理記錄夜間1點患者血壓降至120/80 mmHg、1點半降至101/66 mmHg。其后患者吐鮮血數口，家屬立即報告了值班護士。
3點左右患者煩躁不安，腹脹腹痛難忍，找大夫找不到，護士說“堅持”，沒別的辦法。
6點患者血壓89/51 mmHg，大夫依舊沒有采取措施。
這時候距離抽出腹腔內不溶血已經5個小時，彩超提示肝挫裂也已經數小時。
早8點上班后，家屬再次找大夫，大夫建議手術，但是必須從外院請大夫，本院做不了。家屬問要多長時間才能請到，大夫說可能兩三個小時也可能兩三天，不能肯定。家屬要求直接轉院，大夫不同意，說想走必須先出院，并且不能提供救護車。家屬無奈辦理了出院手續，同時給濱州市中心醫院打電話要求來接病人。
8點30分到達濱州市中心醫院門診。8點50分，辦理住院手續，立即輸血，腹腔穿刺，準備手術。手術過程中，清理出腹腔積血3800ml。據大夫講，在手術結束拔出氣管插管后患者心率突然減慢，以至停止。
回病房后繼續搶救，患者于下午5點10分臨床死亡。
患者死亡后，家屬于次日回濱州市某某醫院要求復印病歷資料，但是醫務人員拒絕提供復印服務。家屬無奈拿著病歷要到外面復印部里去復印。這時有個護士試圖藏起那張彩超報告單，被家屬發現后搶了過來。復印后送回病歷時，院方卻不收，要求家屬交給110處理。家屬怕硬留下病歷沒人管，丟失或缺少了不好處理，就自行保存了起來。
律師發現的主要問題是：
第一，濱州市某某醫院在救治楊某某的過程中，沒有遵從復合損傷引起腹腔內出血的診療規范，延誤了治療時機，使患者失去了成功救治的機會。
1、沒有及時手術。
入院時患者就存在腹部壓痛反跳痛等諸多癥狀體征，腹腔穿刺抽出不凝血明顯提示有腹腔內出血的存在。特別是彩超檢查后提示肝臟破裂加上血壓迅速下降的臨床表現，值班醫生應當首先考慮腹腔內臟器的損傷。這時候剖腹探查是最直接簡單的救治措施，而大夫根本沒考慮到。
2、在血壓下降，血容量嚴重不足的情況下，濱州市結核腫瘤醫院沒有給患者輸血，甚至沒有應用擴容藥物。
3、6點鐘以后，患者休克癥狀已經非常明顯，從護士的記錄中可以清楚地看出來，而值班大夫卻沒有絲毫重視。從0點50分下第一次醫囑到8點10分下醫囑自動出院，中間七個多小時醫囑單上沒有任何新的醫囑出現。
4、夜間3點左右，患者吐血，疼痛腹脹，呻吟不止。家屬卻找不到大夫。找到值班護士后，護士也找不到大夫，只好告訴患者“堅持，只能挨著”。
5、沒有及時轉院。
早晨8點鐘以后，院方才提議做手術，明確告訴家屬必須從院外請人，本院做不了。為什么不早告訴家屬本院不能手術，建議轉院呢？明知道本院沒有剖腹探查手術的能力，卻讓病人白白耽誤一夜，是水平問題還是醫德問題呢？轉院時連一輛救護車都不肯為患者提供，到底是為什么？
6、值班的大夫到底是否具備執業資格，是否是注冊了外科專業？
第二，濱州市某某醫院惡意篡改病歷，不按照《病歷書寫基本規范》的要求完成病歷，且侵犯患方的知情權。
1、2點40分才做彩超檢查，0點40分的護理記錄為什么就有彩超結果？
2、《病歷書寫基本規范》要求入院不足24
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