時代前進了，作為某一代反映的醫療事故處理制度亦應同步前進，我們必須對醫療事故救濟問題進行重新認識。本文對醫療事故救濟的四個基本問題：醫患法律關系、醫療事故的定義、舉證責任、事故救濟方式提出進行重新認識。文章認為，醫療機構將不再具有福利性質，因而與患者是完全平等的民事主體；是否構成“醫療事故”，不是過錯賠償的前提；醫療機構因過錯造成患者損害應給予賠償，而不是補償；訴訟中應采用舉證責任倒置。

　　對醫療事故如何救濟的問題，一直是醫療工作的敏感點，也是社會普遍關注的熱點，尤其是市場經濟發展的近幾年，更成為媒體和法律界關注的焦點。然而，作為處理醫療事故的專門法律，只有1987年6月29日由國務院公布施行的《醫療事故處理辦法》（以下簡稱《辦法》），該《辦法》公布至今已整整十二年。這十二年，醫學的進步、醫療衛生事業日新月異的發展，整個國家的經濟體制從計劃經濟、商品經濟、再到市場經濟的重大變革，法學和立法取得的突飛猛進的發展，（僅《憲法》就經歷了三次修正），使我們完全有必要，也必須對醫療事故的救濟問題進行再認識。

　　醫患法律關系的定位

　　正確認識醫患法律關系是分析醫療事故救濟問題的前提。關于這一問題的認識，分歧焦點主要集中在，醫患之間究竟是不是平等的主體。一種觀點認為，醫患之間是不平等的，醫院是國家發展醫療衛生事業的載體，另外，還對患者承擔“救死扶傷”的社會責任，代表著一定的社會福利，而患者僅代表社會中不特定的個體利益。因此，主張處理醫療事故和糾紛，從定性、結論到善后處理，都要堅持個人利益、局部利益和國家利益的一致性；在醫患糾紛中應堅持行政調解為主，把訴諸法律的減少到極少數，這樣做，有利于問題的解決，有利于調動醫務人員的積極性，促進醫療衛生事業的發展。《辦法》正反映這樣的觀點，第四條規定：“醫療單位和衛生行政部門對發生的醫療事故或可能是醫療事故的事件，必須堅持實事求是的科學態度，及時、認真的做好調查研究和分析、鑒定工作。做到事實清楚，定性準確，責任明確，處理得當。病員、親屬及其所在單位和有關部門應當與醫療單位和衛生行政部門合作，共同做好醫療事故的善后處理工作?！贝艘幎◤姆缮蠈⑨t療事故當事者的醫療單位同時確認為醫療事故的處理者。既然如此，何來平等。這是八十年代的觀點，時代的局限在所難免。然而，時至今日仍有人換湯不換藥的持這種觀點，認為：醫療單位作為民事賠償主體時有特殊性，為了國家的穩定，為了衛生健康事業的發展，為了人民群眾的根本利益，醫療糾紛的民事賠償必須堅持恰當賠償的原則，剎住攀比之風。賠償要恰當，不攀比，這本身無可爭議，但何為恰當，按該論點作者前后文意思，恐怕是為了三個利益而犧牲一點患者利益是最恰當的了。

　　另一種觀點認為，醫院和患者之間是完全平等的民事主體，患者到醫院求治，按規定支付醫療費用，醫院接診，表示同意為其提供醫療服務，經過這樣的要約和承諾，或通過病員對格式合同的認可，醫患雙方因意思表示一致而達成醫療服務合同關系，故如果醫院沒有提供與醫學科學技術水平相應的醫療服務，當屬違約行為，因此而致病員損害的應當負賠償責任。筆者完全同意后一種觀點。醫療機構是國家醫療衛生事業發展的主要承擔者自不待言，但不等于其在民事上可以高人一等，每一個正當行業對國家來說都是一種事業，是否有必要在民法上都予以特殊保護？完全沒必要，也不可能。醫療機構作為國家施行福利政策的載體，已經或正在成為歷史。只要符合《醫療機構管理條例》第十六條的規定，任何組織和個人均可申請醫療機構執業，可以預言，在不久的將來，就象國有企業與其它所有制的企業平等競爭一樣，個體、私營、集體所有的醫療機構與全民所有的醫療機構三分天下的局面必將形成。如果說全民的醫療機構因是國家投資設立而代表國家利益。受國家支配，那么個體、私營、集體的醫療機構還代表國家利益，還能為國家承擔施行福利政策的責任嗎？即使是全民的醫療機構，其作為一個法人，有其獨立的財產權，它必須走向市場，成為市場競爭的一個主體參與市場競爭，國家不可能再對其“輸血”，它也不可能無償為國家承擔經濟義務，否則，必將陷入當前國有企業同樣的困境，這恐怕才真正阻礙了國家醫療衛生事業的發展！隨著整個經濟體制改革的深化，醫療體制改革的深入，保險事業的飛速進步，我們完全有理由懷疑，今后還應不應當，可不可能繼續由醫療機構來承擔國家福利責任。醫療機構的利益即是國家利益的歷史將一去不返。最高人民法院《關于李新榮訴天津市第二醫院附屬醫院醫療事故賠償一案如何適用法律問題的復函》更是明確規定：《辦法》與《民法通則》的基本精神是一致的，應同時適用。是否真的一致暫不作爭議，但一點已經明確，作為法律淵源的司法解釋已明確，處理醫患糾紛應適用《民法通則》，而《民法通則》確立的一個基本原則就是主體平等。

　　對“醫療事故”概念再認識

　　《辦法》第二條對“醫療事故”的定義：醫療事故是指在診療護理中，因醫務人員的診療護理過失，直接造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙的。如果要將“醫療事故”作為醫療機構承擔民事責任的前提條件，那么，對照《民法通則》的有關規定，該定義至少有以下幾點不妥：第一，根據該定義，造成“醫療事故”行為的必須是經過考核和衛生行政機關批準或承認，取得相應資格的各級各類衛生技術人員。照此規定，非法行醫造成損害的如何處理，是否應當區別對待？筆者認為，非法行醫與合法行醫的區別在于行政法上的處理不同，造成損害后果的，在民事賠償上還是應當根據法律上的因果關系及其過錯責任大小而定，不應當區別對待。第二，該定義說明，“醫療事故”必須是醫務人員的診療護理機構是否應承擔責任？例如，現在市場上假、冒、偽、劣藥品屢見不鮮，醫生的處方開得完全正確，但根據處方配給患者的卻是假藥，患者服假藥而致損害，是否讓其自認倒霉？根據該規定，就得自認倒霉，因為診療護理并無不當。這顯然不合理，因為藥品是醫院購進的，醫院應嚴把進貨質量關，因為沒把好關，讓患者吃了假藥，憑什么不承擔責任？第三，該定義對構成“醫療事故”的后果限定為：“死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙的”。照此限定，非上述三種情況的損害，醫療機構可以概不負責。例如，有一患者大腿股骨骨折，醫院接診后，對其施行鋼板內固定術，術后不久，發現鋼板斷裂，患者即到醫院重新手術，此后不久，又發現固定鋼板的鏍絲斷裂。如此折騰了近兩年，如果是患者完全康復，但花費了巨額的醫療費，耽誤了兩年多的勞動，家庭因此一貧如洗。但根據“醫療事故”的定義，醫院卻理直氣壯地不予賠償，因為患者最終完全康復，不用說，這不合理?？嘤谏鲜鋈c理由，是否需要修改《辦法》，對“醫療事故”概念重新定義？筆者認為不需要。該定義是由《辦法》作出，《辦法》是國務院的行政法規，主要規定對“醫療事故”的行政處理程序，包括對造成“醫療事故”責任人員的行政責任和刑事責任的規定。作為追究責任人員行政及刑事責任的前提條件，《辦法》對“醫療事故”作這些限定，應該說比較合理，不宜作進一步擴大。否則會擴大不合理的追究面，增加醫務人員的思想顧慮，挫傷醫務人員的工作積極性。《辦法》對“醫療事故”所下定義的意義，也就在于以之作為進行行政處理的責任。因此，是否構成行政法上的“醫療事故”，與是否應承擔民事賠償責任，沒有法律上的因果關系。其實，我們今天討論的醫療事故賠償責任中所稱的“醫療事故”，與《辦法》中定義的“醫療事故”是兩個不同的概念。后者僅僅是行政法意義上的概念，前者是民法上的概念。作為民法意義上的醫療事故的概念，根據《民法通則》及相關民事法律的精神，筆者認為應這樣定義：“醫療事故是指在醫務人員對患者診療護理過程中，由于醫療機構和醫務人員的過錯，造成患者人身、財產損害的事實?！贝硕x中所稱醫務人員，包括合法和非法從事醫務的人員。

　　醫療事故賠償案件當事人的舉證責任

　　是否構成醫療事故，屬于專門性問題，依法應由人民法院交由有關部門作出鑒定。關于醫療事故鑒定，近年來社會普遍反響強烈，大多集中在對醫療事故技術鑒定委員會人員組成制度的不滿，認為老子給兒子做鑒定，結果不可能公正。這種觀點已得到普遍認同，本文不再贅述。下面就當事人舉證責任問題，談一點看法。對患者的損害后果，醫療機構或醫務人員有過錯的，才承擔賠償責任。應由患者舉證證明醫療機構和醫務人員有過錯，還是應由后者舉證證明自己沒過錯。筆者同意后一觀點，患者因就診受到損害，醫療機構和醫務人員不能證明其沒有過錯的，即推定其有過錯，應承擔賠償責任。

　　從合同關系分析。醫療機構與患者之間是一種合同關系根據法律的規定和醫患雙方的約定，作為患者支付醫療費用的對價，是醫療機構保質保量地提供醫療服務，提供了該服務的正常后果應當是病情的好轉或穩定。當患者的病情在接受服務之后沒有出現上述情況時，醫療機構就有責任證明自己的履約行為即提供的醫療服務沒有瑕疵，從而證明自己沒有違約行為，否則即應承擔違約責任。

　　從醫患雙方在診療及訴訟中的地位比較分析。在醫務人員對患者診療護理中，醫務人員的診療護理是一種自主行為，基本上受患者意志約束，患者處于被動地位。盡管《消費者權益保護法》有消費者知情權的規定，但客觀上患者對醫務人員診療護理行為是不可能全部知情的，尤其是細小情節，但有時正是細小情節造成了醫療事故。醫療機構按正規程序操作的，患者尚能掌所握諸如門診病歷、出院報告之類的材料，反之，如一些鄉村衛生院、診所，對患者連門診病歷也不開具，患者全然不了解醫務人員治療情況。由于對患者治療過程的全部材料均掌握在醫療機構，發生了糾紛，醫療機構就有可能只提供對其有利的資料，對其不利的或隱匿或銷毀，而患者對此無能為力。這樣的事例不勝枚舉。從這種意義上講，患者在發生糾紛后處于弱者地位。因此，發生訴訟時，患者只需證明有損害后果發生，至于是否有過錯，吸能由醫療機構舉證證明。

　　《辦法》第十四條在一定程度上肯定了這種觀點：“鑒定委員會接到申請或委托后，應當做好調查研究工作，認真審閱有關資料，慎重做出鑒定。如材料不全或情節不清，有權要求醫療單位或者對有關事實進行復查。”但對醫療單位不能補充材料的后果未予進一步規定。

　　醫療事故的救濟方式

　　討論前面三個問題的最終意義，也說是對造成的醫療事故，如何進行救濟？是象征性地給予補償，還是全部賠償。《辦法》第十八條規定：確定為醫療事故的，給予一次性經濟補償。《辦法》頒布后，衛生部副部長顧英奇作為國務院發言人在1987年7月13日就國務院頒布的《辦法》答記者問中特別指出，醫療事故發生后，“給予一定的經濟補償，而不是賠償，”理由是“醫院是福利性事業單位，衛生事業經費有限，醫療尚未按成本收費，事故保險金也未解決，又無專項補償經費撥款。因此，醫療單位不能全面承擔病員的醫療事故損失。”而按照補償原則，目前的標準最高的也只有數千無，即使受害人成為植物人，這顯然不合理。前文已述，《辦法》頒布至今十二年過去，形勢已發生翻天覆地的變化，醫院的福利性質已經或正在成為歷史。關于收費，市場經濟條件下等價交換是一項原則，自主定價的自不待言，“制定政府指導價、政府定價也應與社會發展要求以及社會承受能力，實行合理的購銷差價、批零差價、地區差價和季節差價?！笔召M體現價值規律，賺取一定的差價即利潤，這正是各行業經營的共性。醫療單位已沒有必要也不可能再虧本經營，客觀上，目前醫院的收費并不低，這是眾所周知的事實。實行補償制度的前提已不存在，因此，造成事故的，醫療機構和醫務人員有過錯而不予賠償已沒有理由。行政法的目的是制約行政權利，《辦法》關于“補償”的規定，不應適用于處理醫療事故的民事糾紛，尤其在該規定與民法基本法的《民法通則》嚴重抵觸時?！睹穹ㄍ▌t》關于過錯責任的承擔方式，只有賠償沒有補償。而且根據高級法優于低級法的原則，《民法通則》也應得到優先適用。因此，醫療機構對患者的損失應當給予全部賠償。這不僅是法律的要求，而且，實行賠償有利于促使醫療機構改進服務質量，提高醫療技術水平，從而有利于促進醫療衛生事業的快速發展，這才是真正的人民群眾的根本利益。賠償的范圍，根據《消費者權益保護法》的規定，應當包括醫療費、治療期間的護理費、誤工損失、殘疾者生活自助具費、生活補助費、殘疾賠償金、由其扶養的人所必需的生活費、喪葬費、死亡賠償金等費用。另外，還應當包括一定的精神損害賠償。 ?