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寧波
[人身保險] 索賠還需注意保險事故的近因原則
上海的朱女士2007年8月份購買了一份意外傷害保險。近日，由于雪天路滑，她在騎車途中摔倒，將腳趾劃破。當(dāng)時，朱女士覺得只是皮外傷，做了簡單的處理。可是，幾天后，朱女士出現(xiàn)發(fā)燒，醫(yī)院診斷是傷口感染引起的破傷風(fēng)。為此，朱女士總共花費了7000元醫(yī)藥費
出院后，朱女士找到保險公司理賠。保險公司認(rèn)為朱女士就診原因并非完全由意外傷害所導(dǎo)致，其中部分原因是就診不及時引起傷口感染，決定賠償一半費用。朱女士不明白，為什么這起意外傷害理賠打折扣呢？
楊律師解答：
近因原則是保險業(yè)的基本原則之一，是指只有在導(dǎo)致保險事故的近因?qū)儆诒ｋU責(zé)任范圍以內(nèi)時，保險公司才承擔(dān)賠償責(zé)任。也就是說，保險公司承擔(dān)賠償責(zé)任的范圍，應(yīng)限于以承保風(fēng)險為近因造成的損失。
我國現(xiàn)行保險法雖未直接規(guī)定近因原則，但在司法實踐中，近因原則已成為判斷保險公司是否應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任的一個重要標(biāo)準(zhǔn)。對于單一原因造成的損失，單一原因即為近因；對于多種原因造成的損失，持續(xù)地起決定或有效作用的原因為近因。
朱女士就診最直接的原因是傷口感染引起破傷風(fēng)，當(dāng)然可以理解引起這些情況的“導(dǎo)火索”，是她意外摔倒劃破腳趾。但是這兩個原因相比較，導(dǎo)致她住院醫(yī)療的，還是破傷風(fēng)。
也就是說，如果朱女士在受傷后，直接去醫(yī)院就診，由此發(fā)生的醫(yī)療費用，只要是在保險責(zé)任范圍內(nèi)的，保險公司理應(yīng)全額賠償；如果是發(fā)生意外后，沒有及時救治，導(dǎo)致意外損失擴(kuò)大部分，保險公司有理由不承擔(dān)責(zé)任。
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