關(guān)于患者張某某醫(yī)療事故重新鑒定的陳述意見

尊敬的省醫(yī)療事故鑒定委員會的各位專家：

患者于2004年5月28日申請四平市衛(wèi)生局醫(yī)政科委托四平市醫(yī)學(xué)會對四平市xx醫(yī)院給患者的治療過程中導(dǎo)致貧血和敗血癥等是否構(gòu)成醫(yī)療事故進行鑒定。四平市醫(yī)學(xué)會于2004年7月14日召開了鑒定會，并做出不屬于醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論。對此鑒定結(jié)論患者不服，故根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定特申請再次鑒定及重新鑒定。

我受患者的委托和吉林首輔律師事務(wù)所的指派，代表患者及家屬參加今天的鑒定會。會前，我認真查閱了醫(yī)療機構(gòu)的病歷和有關(guān)無菌術(shù)、手術(shù)前后的處理、外科感染、細菌感染、腰間盤突出切除術(shù)、敗血癥等相關(guān)醫(yī)學(xué)資料，同時，我還特意征求了有關(guān)骨科及血液科等方面專家對此事故的意見和看法。綜合全部事實和法律法規(guī)的規(guī)定，患方認為：四平市xx醫(yī)院作為醫(yī)療機構(gòu)，在為患者張麗彥實施手術(shù)治療過程中，嚴重違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。導(dǎo)致術(shù)中大量出血和血液感染，由此造成患者感染敗血癥和貧血的人身損害后果，依照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在本次手術(shù)中的過失行為與患者造成貧血和患敗血癥之間具有直接的因果關(guān)系，已構(gòu)成醫(yī)療事故。具體意見如下：

一、事實經(jīng)過

2004年2月18日，患者張某某與其婆母馬某某在該院內(nèi)部人員的引薦下，因患有腰椎間盤脫出癥前去四平市xx醫(yī)院就診，該院骨科主任桃某某決定采用手術(shù)治療，并向患者和家屬承諾：保證手術(shù)沒有任何問題并且總花費不超過兩千元；再準備1000、00元作為應(yīng)急輸血之用。隨后，患者遵照院方的意見，辦理了入院手續(xù)，并交押金2000元，令備1000元。醫(yī)務(wù)人員對患者進行了各項術(shù)前檢查，認為患者符合術(shù)前一切身體狀況可以實施手術(shù)，遂約定次日（19）日上午8：30進行手術(shù)。2月19日上午8點前患者及其家屬即做好了接受手術(shù)的準備，此時，醫(yī)務(wù)人員突然通知患方因另有急需先行手術(shù)（是斷指手術(shù)），讓患方等候。大約10點左右，斷指患者手術(shù)結(jié)束，在沒有做任何消毒滅菌的情況下隨即就將患者張麗彥帶入手術(shù)室，整個手術(shù)大約用了兩個多小時。

術(shù)后，桃主任在當日下午及次日上午兩次問診時發(fā)現(xiàn)患者和沒有手術(shù)前的感覺完全一樣，隨后，桃主任派人將X光設(shè)備抬到患者病房進行了照相。經(jīng)X光檢查，桃主任感到情況不好，借口明后天要去學(xué)習(xí)，先為患者取出引流管。于是，在2月20日下午2點50分左右，在未告知患者及其家屬實情、也未征得患者及其家屬同意的情況下，以拔引流管為由擅自將患者抬入手術(shù)室進行了第二次手術(shù)。（在這二次手術(shù)之前還有一位手術(shù)者在先進行了手術(shù)）

在第二次手術(shù)中，是由桃主任、還有趙某、曲某某醫(yī)生和一位清潔工四人將患者從病房直接抬進手術(shù)室的，連患者的被都帶入了手術(shù)室，直到把患者放在手術(shù)臺上后，桃、曲二人沒換手術(shù)衣只是戴上手套。在手術(shù)臺前，患者清楚地看到事先準備好的吊瓶和縫合線，患者感到有些緊張，這時，曲醫(yī)生說：“嫂子別害怕，今天由我給你打麻藥。”曲打完麻藥后，患者聽到桃主任向別人要開皮刀，隨后桃將患者前日已縫合好的刀口重新切開，桃在施行手術(shù)時患者感覺的疼痛感與前日手術(shù)的感覺一樣，患者不斷在叫喊，后期出現(xiàn)神志不清。

護理患者的妹妹見患者進入手術(shù)室后長時間不出來，感到情況不正常，便立即打車通知患者的丈夫及其婆母趕到醫(yī)院，大約在下午5點左右，患者被抬出手術(shù)室，見患者昏迷在擔(dān)架上，隨后是一位醫(yī)務(wù)人員手中提著一個痰盂，里面裝滿鮮血。由于驚嚇，患者的婆婆險些昏倒在地上。患者被抬入病房后，護士為患者測量血壓，當時只有50毫米汞柱。據(jù)在場的一些醫(yī)務(wù)人員講：沒想到這次出這么多血，打兩支止血針都不管用，有的醫(yī)務(wù)人員說，這次失血好象不止600毫升?？墒窃谑中g(shù)前并沒有給患者準備輸血的血漿，術(shù)中術(shù)后也沒有給患者輸血。因而導(dǎo)致患者嚴重貧血。

患者家屬問桃主任，為什么要進行第二次手術(shù)？桃一會兒說是拔引流管，一會兒又說是清理瘀血，后來又說是因堵管，……等等。總之，就是不談第二次手術(shù)的真正原因。事實上第二次手術(shù)的真正原因是：第一次手術(shù)不徹底，還殘留部分髓核；血管結(jié)扎不好造成大量出血。

第二次手術(shù)的當晚開始，護士在測溫時發(fā)現(xiàn)，患者體溫處于發(fā)熱狀態(tài)，直至到22號患者體溫達38.4度。至出院時仍然沒有消退。桃主任及其他醫(yī)務(wù)人員只是讓用物理方法降溫、打地塞米松、安痛定，靜點“菌必治”7天發(fā)熱無緩解。此時，院方并沒有檢查真正的發(fā)熱原因卻于 3月8日為患者拆除縫合線，3月10日讓患者出院。當患者家屬詢問桃主任為什么術(shù)后始終發(fā)熱時，桃一直解釋說是術(shù)后吸收熱。因此，院方?jīng)]有及時采取有效的治療方案，延誤了治療、擴大了病情。院方在上次鑒定是也承認：四平市xx醫(yī)院對患者發(fā)熱的原因，無論從醫(yī)務(wù)人員的水平還是設(shè)備上都無法及時診斷出具體的病因。既然不具備條件為什么不讓患者及時轉(zhuǎn)院呢？

3月10日上午，曲某某醫(yī)生書面建議患者回家臥床休息三周。而落筆于3月4日，3月4日院方說已為患者治病總支出超出3300、00元，患者婆母找到桃主任，問其承諾之初連輸血不會超過三千元的時候，桃又承諾從4日之后用藥和住院免收其它一切費用，這同時也就客觀造成了院方不在積極用藥、探病、記錄、醫(yī)囑等應(yīng)該操作的事宜，于是辦理了出院手續(xù)。家屬用擔(dān)架從405病房將患者抬出醫(yī)院，用市工行押款車送回家中。患者自離開醫(yī)院回家臥床休息期間，患者體溫一直處于37---39度之間，此期間，患者家屬曾多次去xx醫(yī)院找桃主任及其他醫(yī)生或電話詢問有關(guān)患者體溫發(fā)熱問題，其答復(fù)仍然是術(shù)后吸收熱的原因。直到患者離院的第19天（3月10日出院-----3月29日）患者發(fā)熱體溫已達到39度以上。無奈，患者又被送到市xx醫(yī)院門診就治，史某某醫(yī)生要求患者作血常規(guī)檢查，檢查報告單顯示：患者貧血癥狀明顯。

此后，患者曾先后到四平鐵東醫(yī)院、中心醫(yī)院、傳染病醫(yī)院等檢查發(fā)熱原因。均未查到真正原因。

4月9日在中醫(yī)院檢查貧血，然后就給患者輸入了鮮血。（輸血費用由患方支付）。

4月13日，患者在長春吉大一院做了“骨穿+培養(yǎng)”。19日檢驗結(jié)果為：骨穿示小細胞低色素性貧血；骨髓培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，對萬古霉素敏感。4月20日上午8點左右，患者家屬因此到市xx醫(yī)醫(yī)院找到桃主任，桃說：這與我手術(shù)無關(guān)。

4月20日距患者出院40天，患者家屬又到xx醫(yī)院醫(yī)務(wù)科要求復(fù)印患者病歷等材料，但在病案室卻不能找到患者病歷?；颊呒覍僭倩氐焦强普业教抑魅?，桃說在趙醫(yī)生處保管，當找到趙時，趙以該病歷還需要整理為由拒絕當時復(fù)印，讓患方下午2點再來。當時下午1點多，患者家屬便來到中醫(yī)院骨科，見趙醫(yī)生和劉微護士仍在醫(yī)生辦公室整理該病歷（事實上是在涂改、偽造部分病歷）。當趙、劉二人發(fā)現(xiàn)患者家屬到來后，便草草結(jié)束。后將有關(guān)病歷資料提供給患者家屬進行了復(fù)印。

4月21日，經(jīng)xx醫(yī)院桃主任建議，患者趕往xx醫(yī)院入院治療。同日接到長春吉大一院診斷：患者已患有敗血癥。

4月21日——5月28日，患者一直在市中心醫(yī)院治療，現(xiàn)出院診斷為：1、敗血癥，2、缺鐵性貧血，3、腰間盤脫出術(shù)后。經(jīng)中藥抗炎及萬古霉素治療后貧血已完全改善，敗血癥好轉(zhuǎn)，但未治愈。建議到上級醫(yī)院進一步診治。

二、院方在首次鑒定時所提交的證據(jù)材料無法證明其在醫(yī)療過程中不存在過錯及醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系。

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。”

院方在以下幾個方面沒有提供證據(jù)加以解釋：

1、給患者手術(shù)前曾經(jīng)給另一患者做過有菌手術(shù)（斷指手術(shù)），后沒有進行任何消毒滅菌處理就給患者進行無菌手術(shù)。采用什么措施保證患者不受感染呢？

2、給患者做的是“腰椎間盤突出切除術(shù)”，該手術(shù)一般出血很少，手術(shù)要求動作輕微，只有動作粗暴，或手術(shù)后骨刺等雜物沒有清理干凈或術(shù)中止血不徹底、不完善，才能導(dǎo)致大量出血。那么對于給患者做手術(shù)時大量出血與院方醫(yī)務(wù)人員的操作能說沒有因果關(guān)系嗎？

3、既然造成大量出血就會造成貧血，就應(yīng)當為患者及時輸血，為什么沒有給患者輸血？只是口頭說是患者因經(jīng)濟問題拒絕輸血，是否能提供出患者拒絕的簽字單？而且患者已經(jīng)向院方交納了2000元的押金。而且按照院方的交代還自備了1000、00元準備輸血。怎么能說是患方由于經(jīng)濟原因未能輸血呢？

4、手術(shù)后為什么和手術(shù)前癥狀一樣？是否預(yù)示第一次手術(shù)已失敗？第一次手術(shù)后，第二日做了X光片，又讓清潔工幫助將患者抬進手術(shù)室進行第二次手術(shù)，而且第二次手術(shù)之前又有一名有菌手術(shù)者再先，如何保證無菌操作的？為什么不提交X光片、麻醉記錄、手術(shù)記錄？為什么要進行第二次手術(shù)？

5、為什么在進行兩次手術(shù)后體溫一直居高不退，靜點“菌必治”7天發(fā)熱無緩解？對此問題是否進行過會診、是否采取過有效治療措施、是否有會診記錄？如果有是在客觀病歷中能夠找到答案的！

6、患者術(shù)后貧血、免疫力低下，院方是否及時、有效的采取了措施？

綜上：院方?jīng)]有提交有效的證據(jù)證明自己沒有過錯。因此，根據(jù)法律規(guī)定應(yīng)推定院方有過錯，院方的醫(yī)療行為與患者得敗血癥之間有因果關(guān)系。

三、院方在給患者手術(shù)治療過程中存在違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)等重大過失，是造成患者感染敗血癥和缺鐵性貧血的直接原因。

（一）院方在給患者做手術(shù)時違反了：“一個手術(shù)室要作數(shù)個手術(shù)時，應(yīng)先作無菌手術(shù)后作感染手術(shù)。”“一人一次手術(shù)一消毒”“注意手術(shù)時的無菌技術(shù)，操作輕柔，愛護組織，徹底止血，防止積液?！?/span>“凡進手術(shù)室的人員，必須換上手術(shù)室的清潔鞋帽、衣庫和口罩?！钡仁中g(shù)常規(guī)。

1、院方在給患者手術(shù)時，剛剛給一斷指患者實施完有菌手術(shù)且沒有進行任何消毒措施，該斷指患者有可能是“金黃色葡萄球菌”攜帶者；

2、由于沒有進行消毒導(dǎo)致該細菌殘留在手術(shù)室內(nèi)的手術(shù)器械、手術(shù)用品、手術(shù)人員身上、空氣中、地面上及手術(shù)室內(nèi)的一切物品上。

3、因院方在沒有無菌條件作保障的情況下實施的是兩次開放性手術(shù)使患者大量出血致使其免疫力低下最后導(dǎo)致“貧血”。造成“金黃色葡萄球菌”侵入。

4、因第一次手術(shù)失敗及大量出血，才不得不作第二次手術(shù)。二次手術(shù)中應(yīng)嚴防感染，可院方發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)后癥狀沒有緩解及大量出血的癥狀后，就比理智的讓清潔工等將患者抬進手術(shù)室且連患者的被褥也帶入了手術(shù)室內(nèi)。違反了“凡進手術(shù)室的人員，必須換上手術(shù)室的清潔鞋帽、衣庫和口罩。”的醫(yī)療規(guī)定。在沒有任何衛(wèi)生條件保證的情況下，進行了第二次手術(shù)。

5、術(shù)后即發(fā)熱，靜點“菌必治”7天發(fā)熱無緩解，說明已經(jīng)感染“金黃色葡萄球菌”，致患者患敗血癥的事實。

（二）第二次手術(shù)是不爭的事實。

無論是第一次手術(shù)失敗，還是護理記錄中記載的，且時隔20幾個小時?！盎颊邽樾g(shù)后第一日，切口處及下肢疼痛明顯，敷料完整，少量滲出，引流管約有50毫升血液。換藥時見創(chuàng)口處波動感明顯，引流管無引流物流出，疼痛感明顯，即到手術(shù)室，在局麻下，拆4處縫合線，清除切口內(nèi)陳舊血塊，止血后，留置引流管一枚?！边@“拆線”“清血塊”“止血”“留引流管”的過程不是二次手術(shù)是什么呢？（在從時間上看長達近兩個小時）事實上，是第一次手術(shù)失敗才不得已再做第二次手術(shù)。

（三）沒有及時輸血責(zé)任在院方。

院方在手術(shù)前就應(yīng)該準備血漿而不是手術(shù)后。等到手術(shù)后，特別是第二次手術(shù)后還未及時想到給患者輸血，已經(jīng)造成了貧血的事實和感染的可能。根據(jù)醫(yī)療常規(guī)手術(shù)出血的防治措施是：“首先，手術(shù)止血要徹底，術(shù)畢應(yīng)用鹽水沖洗創(chuàng)面，清除凝血塊之后，再仔細結(jié)扎每個出血點，較大的血管出血應(yīng)該縫扎或雙重結(jié)扎止血較為可靠。術(shù)后積極預(yù)防感染，減少繼發(fā)性出血的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血，應(yīng)立即輸血，并同時做好再次手術(shù)止血的準備，如保守措施無效，應(yīng)盡早手術(shù)探查并止血。再次止血后仍應(yīng)嚴密觀察，防止再度出血。”況且患者已經(jīng)在院方交納了2000元抵押金，并且自備了1000元輸血，所以患方不存在經(jīng)濟問題。院方?jīng)]有給患者輸血是院方當時許諾2000元保治的原因，況且患方續(xù)交款額已超出3300、00元。院方從來也沒有提出要給患者輸血，一開始就使用血液替代品。所以沒有及時輸血的責(zé)任在院方。

（四）院方在發(fā)現(xiàn)患者高燒不退時沒有采取有效的檢查、治療和護理措施。

高燒不退就意味著已經(jīng)發(fā)生感染，理應(yīng)對感染進行診斷，以便治療。實際上院方并不具備做細菌培養(yǎng)等條件。而院方只是建議物理降溫和打一般的消炎降溫藥物；特別是在靜點菌必治7天無緩解的情況下，并沒有對感染進行分析和對癥治療，也沒有對患者進行增強免疫力的治療。包括患者存在貧血都沒有診斷出來。致使患者的病情惡化。誤了最佳治療時間導(dǎo)致敗血證和缺鐵性貧血。

（五）院方?jīng)]有按規(guī)定書寫病理。

1、沒有及時書寫病歷；

2、沒有病歷首頁；

3、沒有病程記錄；

4、沒有會診記錄；

5、沒有第二次手術(shù)的麻醉記錄、手術(shù)記錄和手術(shù)自愿書等；

6、現(xiàn)有病歷有改動的情況：比如：患者發(fā)熱一直沒退，記錄上寫有最后下降；實際出院時間是3月10日（3月8日拆線）而病歷中記載的是3月4日。且病歷中對何時拆線沒有記載。這里很明顯的逃避了3月4日——3月10日患者一直在發(fā)熱的這一事實。

7、隱匿病歷資料：第一次手術(shù)后第二次手術(shù)前曾經(jīng)排過X光片，但院方?jīng)]有提交醫(yī)學(xué)會。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第九條：“嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。”第二十八條最后一款：“醫(yī)患雙方應(yīng)當依照本條例的規(guī)定如實提交相關(guān)材料。醫(yī)療機構(gòu)無正當理由未依照本條例的規(guī)定如實提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故不能進行的，應(yīng)當承擔(dān)責(zé)任?！?/span>

四、患者目前身體狀況。

1、貧血依然存在；

2、高燒時常發(fā)生；

3、小便失禁；

4、精神萎靡不振，有厭世情緒。

綜上所述：院方在給患者手術(shù)治療的過程中存在嚴重的醫(yī)療過失行為，違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。且與造成患者患缺鐵性貧血和敗血癥之間具有直接的因果關(guān)系。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二條規(guī)定構(gòu)成醫(yī)療事故。

以上意見提請各位專家在評議時給予充分考慮！

代理人：吉林首輔律師事務(wù)所律師徐永平

2005年3月