保單號:______________
? 投保人:__________
地址:_________________________
電話:______________
茲將下列船舶向本保險公司投保國內船舶保險:
船名
船號
種類
?
用途
?
制造
年份
總噸位
或馬力
載重
噸
保險
金額
費率
?
保險費
?
承運貨物責
任險保險費
?
?
?
?
?
原值
凈值
估價
?
?
?
?
船行范圍:
船行證書編號:
投保人簽章:
?
?
?
? 年? 月? 日
?
代理單位蓋單
?
?
?
年? 月? 日
總保險金額:人民幣
保險費總數:人民幣
保險期限:個月自? ??年? ??月? ??日零時起至 ???年月日二十四時止
分
項
保
險
金
額
船殼及附屬設備:
備? 注:
機器設備及附件:
舵、桅、錨、櫓子船:
其他附屬船具:
??? 注意:本投保單在未經保險公司同意或未簽發保險單之前,不發生保險效力。?????
審核:____________? 經辦:_______________
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