甲方:_____________________
地址:_____________________
聯(lián)系電話:_________________
郵政編碼:_________________
乙方:_____________________
住址:_____________________
工作單位:_________________
職業(yè):_____________________
身份證號(hào):_________________
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_________醫(yī)院擁有國(guó)內(nèi)著名不育癥和內(nèi)窺鏡專家,組建一流助孕技術(shù)及宮腹腔鏡醫(yī)療團(tuán)隊(duì),應(yīng)用國(guó)際上最先進(jìn)的診療技術(shù),提供習(xí)慣性流產(chǎn)治療所需的全面診斷和治療服務(wù),盡最大可能幫助習(xí)慣性流產(chǎn)患者得到嫡生子女,使患者實(shí)現(xiàn)幸福家庭夢(mèng)想。
_________醫(yī)院為了對(duì)接受治療的習(xí)慣性流產(chǎn)患者全面負(fù)責(zé),與患者利益共享,風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān),引進(jìn)國(guó)際最先進(jìn)診療理念,在國(guó)內(nèi)首家推出確診治療,無(wú)效退款的收費(fèi)政策。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》的相關(guān)規(guī)定,甲、乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上,經(jīng)充分地交流與磋商,達(dá)成以下協(xié)議:
第一條 治療方案的名稱、概念、周期、費(fèi)用及成功定義
治療方案定義:習(xí)慣性流產(chǎn)治療是指對(duì)連續(xù)兩次以上在近同妊周發(fā)生自然流產(chǎn)的患者進(jìn)行治療。
治療周期:_______________________________________。
治療費(fèi):_________________________________________。
成功定義:臨床懷孕成功(超過(guò)繼往流產(chǎn)時(shí)間一個(gè)月)。
第二條 方案的選擇
甲方通過(guò)對(duì)乙方以往病史的了解及對(duì)乙方進(jìn)行認(rèn)真的身體檢查,對(duì)患者提出建議,經(jīng)乙方同意,決定使用習(xí)慣性流產(chǎn)治療方案對(duì)乙方進(jìn)行治療。
第三條 合同期限
本合同有效期為兩年,自______年_____月_____日起至______年_____月_____日止。治療期限與合同期限一致。
第四條 甲方????????義務(wù)
(一)在合同有效期內(nèi),甲方對(duì)乙方進(jìn)行習(xí)慣性流產(chǎn)治療,對(duì)乙方定期進(jìn)行必要的檢查。
(二)在治療期間內(nèi),甲方針對(duì)乙方病情,作出相應(yīng)的復(fù)診計(jì)劃。
(三)治療期結(jié)束,如治療結(jié)果未達(dá)到以上第一條所示的成功情形,甲方應(yīng)向乙方退還治療費(fèi)_________元,但乙方未履行本合同規(guī)定義務(wù)的除外。
第五條 乙方義務(wù)
(一)乙方向甲方支付治療費(fèi)_________元人民幣,作為甲方在治療周期內(nèi)對(duì)乙方進(jìn)行各種治療的費(fèi)用。乙方于合同簽署之日支付。但前期的檢查和診斷費(fèi)用不包括在內(nèi)。
(二)乙方配合甲方進(jìn)行診療計(jì)劃中的所有治療,且嚴(yán)格執(zhí)行甲方所制定的治療、復(fù)查計(jì)劃中的每一項(xiàng)規(guī)定,詳見(jiàn)治療計(jì)劃書。
(三)在治療期間,乙方不得在其它任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受不育癥治療。
(四)在治療期間,乙方服用任何影響受孕的藥物應(yīng)及時(shí)向甲方反饋。
第六條 合同解除
甲、乙雙方如遇特殊情況必需解除合同,應(yīng)在30天前書面通知對(duì)方,由雙方協(xié)商解決合同事宜。
本協(xié)議未盡事宜,按《中華人民共和國(guó)合同法》有關(guān)規(guī)定,經(jīng)協(xié)議雙方共同協(xié)商,作出補(bǔ)充規(guī)定,補(bǔ)充規(guī)定與本協(xié)議具有同等效力
本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。
甲方(蓋章):_________
乙方(簽字):_________
代表(簽字):_________
_________年____月____日
_________年____月____日
簽訂地點(diǎn):_____________
簽訂地點(diǎn):_____________
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