本人,性別,徐市中學年級班學生,因原因,經家長同意,特申請到校晚自習。在校晚自習期間,本人保證如下:
1、本人在校晚自習的時間從年月日起開始。
2、本人保證在校晚自習期間,嚴格遵守學校的相關作息時間,按時上課,做到不曠課,不遲到,不早退。
3、本人保證嚴格遵守學校制度,并加強自身安全防范。如果在校晚自習期間,出現抽煙、喝酒、賭博、打架等不良現象(由本人主動引起),將取消到校晚自習的申請。
4、本人家長保證遵守學校的要求:承諾每天晚自習必須接送孩子往返學校,并保證路上的安全。如有意外發生(包括因此產生的糾紛、人身安全、影響學習等)均由本人及本人家長負責,學校不承擔任何責任。
此致
敬禮
申請人:
家長(監護人)
年月日
家庭住址:
家長電話:
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