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┃姓 ┃ ┃性 ┃ ┃出生 ┃ ┃ ┃ ┃
┃名 ┃ ┃別 ┃ ┃日期 ┃ 年 月 日 ┃罪 ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃名 ┃ ┃
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┃刑 ┃ ┃刑期 ┃ 自 年 月 日 ┃ 剝奪政 ┃ ┃
┃期 ┃ ┃起止 ┃ 至 年 月 日 ┃ 治權利 ┃ ┃
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┃ 親 ┃ 姓名 ┃ 與罪犯關系 ┃ 職業 ┃ 政治面貌 ┃
┃ 屬 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 基 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 本 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 情 ┃ 家庭住址 ┃ ┃
┃ 況 ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ 身份證號 ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 離 ┃ ┃
┃ 監 ┃ ┃
┃ 探 ┃ ┃
┃ 親 ┃ ┃
┃ 事 ┃ ┃
┃ 由 ┃ ┃
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┃ 監 ┃ ┃
┃ 區 ┃ ┃
┃ 意 ┃ ┃
┃ 見 ┃ ┃
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┃ 獄 ┃ ┃
┃ 政 ┃ ┃
┃ 科 ┃ ┃
┃ 意 ┃ ┃
┃ 見 ┃ ┃
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┃ 監 ┃ ┃
┃ 獄 ┃ ┃
┃ 意 ┃ ┃
┃ 見 ┃ ┃
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