申請人:王XX,男,漢族,________年____月____日出生,住XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX號,系死者王X之子。
被申請人:XX市XX建筑總公司。
法定代表人:XX,職務(wù):經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商,就申請人申請確認(rèn)王X與被申請人勞動(dòng)關(guān)系一案,就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系;
二、申請人與被申請人認(rèn)為王X于________年____月____日在廣東省XX市XX路XX鎮(zhèn)XX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整),作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任,包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請人保證王X其他親屬同意該協(xié)議書,否則由王XX承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書一式叁份,申請人與被申請人各執(zhí)一份,XX勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人:被申請人
________年____月____日________年____月____日
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