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庭內調解申請書

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 145人看過

申請人:王XX,男,漢族,________年____月____日出生,住XX省XX縣XX鎮XX村XX號,系死者王X之子。

被申請人:XX市XX建筑總公司。

法定代表人:XX,職務:經理。

申請人與被申請人經友好協商,就申請人申請確認王X與被申請人勞動關系一案,就相關賠償自愿達成如下協議:

一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動關系;

二、申請人與被申請人認為王X于________年____月____日在廣東省XX市XX路XX鎮XX高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整),作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任,包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

申請人保證王X其他親屬同意該協議書,否則由王XX承擔責任。

本協議書一式叁份,申請人與被申請人各執一份,XX勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人:被申請人

________年____月____日________年____月____日

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