XXX鎮人民政府:
本人名叫XXX,女,71歲,是XXXXXX村人,收養1個女兒(現已外嫁)2005年,XXX鎮人民政府考慮到我年老、家庭困難的實際情況,批準我為五保供養對象。我現在老伴已逝世只有孤身一人無勞動能力;無生活來源;生活能基本自理;身體基本健康,無傳染性疾病。因此申請入住敬老院。
此致
敬禮
申請人:
年月日
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