委托單位名稱_______
住所地_______
法定代表人或主要負責人姓名:_______職務:_______
受委托人姓名:_______性別:________年齡:_______
工作單位:_____________________
住址:_____________________
電話:_____________________
現委托_______在我單位與_______一案中作為我方參加訴訟的委托代理人。委托權限如下:
委托單位:公章
受委托人:
________年____月____日
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