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│案 由 │ │ 案號 │( ) 刑 字第 號 │
│ │ │ │ │
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│被告人或者上│ │ 開庭日期 │ 年 月 日 │
│訴人的姓名 │ │ │ │
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│合議庭(獨任審判員)提請院長決定提交審判委員會討論的理由: │
│ │
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│ 審判長(或獨任審判員)簽字: │
│ 年 月 日 │
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│院長意見: │
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│ │
│ 簽字: │
│ 年 月 日 │
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│ 備 注: │
│ │
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