申請(qǐng)人:姓名___________性別___________年齡___________職業(yè)______________
住址:__________________________(法人或者其他組織名稱______________住所_______________法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人姓名____________職務(wù)______________)
法定(委托)代理人:姓名___________單位_____________住址___________
聯(lián)系電話:______________________
被申請(qǐng)人:名稱_______________地址____________________
申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人(具體行政行為)現(xiàn)申請(qǐng)行政復(fù)議。
行政復(fù)議請(qǐng)求:_________________________
事實(shí)和理由:___________________________
此致
(行政復(fù)議機(jī)關(guān)全稱)
申請(qǐng)人:(簽名或蓋章)
年月日
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