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支付賠償金申請書

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 126人看過

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本人是貴公司倉庫部的調料員xx,本人在貴公司工作期間,于________年____月____日3點多左右,為了搶救本廠的一箱電器不受貨梯壓壞,反而把自己雙手的手掌都砸碎了(這一部分要具體的寫出地點和事情的經過),本廠員工(姓名)馬上把我送進了順德區和平創傷醫院,因搶救及時,雙手掌保住了,但(這里要具體描述工傷造成的身體結果損傷情況,再寫造成的對生話的影響,最后寫對身心的影響。)留下了很大的后遺癥,給我今后的生活帶來了很多的痛苦,工作帶來了嚴重的不便。至今雙手功能還沒有完全恢復正常,左手因傷到神經,手腕骨斷,導致手掌手指麻痹,沒力,每當手腕一用力,會痛。右手情況較嚴重,因拇指被砸斷,手背斷了三根骨頭,導致現在大拇指不能彎曲,其他手指不靈活,活動不方便,右手手指不能夠合攏。每當下雨天或天氣稍微涼的時候,手指會輕微刺痛。

貴公司應給予合理賠償。現本人提出如下賠償方案。

現金賠償方案:

1住院治療和出院后門診治療費用共元

2工傷期間的基本工資元

3住院期間家屬的陪護費和相應的交通費共元

4營養費元

5精神損失費元

請貴公司7天內給我一個合理的答復。

申請人:

申請時間

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