________衛生局:
根據醫療機構管理法規的有關規定,我單位(或本人)擬申請設置_____________診所(門診部或醫院),該醫療機構擬選址在_______________,請予以受理。
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設置單位:(章)
法定代表人(簽字)
________年____月____日
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