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┃人 │文化│ │政治│ │民族│ │本人│ ┃
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┃ │工作│ ┃
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┃保 │ ┃
┃衛 │ ┃
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┃門 │ 蓋 章 ┃
┃意 │ ┃
┃見 │ 年 月 日┃
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┃派 │ ┃
┃出人│ ┃
┃單審│ ┃
┃位批│ ┃
┃黨意│ ┃
┃委見│ ┃
┃及 │ ┃
┃主 │ ┃
┃要 │ ┃
┃負 │主要負責人簽名 黨委蓋章 ┃
┃責 │ 年 月 日 ┃
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┃說 │1.此表由派出登機工作人員單位負責填寫,一式二份。 ┃
┃ │2.此表于登機工作前二十天送達主管單位保衛部門,主管單位保衛部┃
┃ │ 門提前十天報送局保衛處。 ┃
┃明 │3.此表不能作登機證明使用。 ┃
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