國務院各有關部（委、局）辦公廳（室）、總公司，水利部直屬各單位，各省、自治區、直轄市水利（水務）廳（局）、新疆生產建設兵團：

　　根據《建設項目水資源論證管理辦法》（水利部令第15號）、《水文水資源調查評價資質和建設項目水資源論證資質管理辦法（試行）》（水利部令第17號，以下簡稱《資質管理辦法》），按照《中華人民共和國行政許可法》的有關規定，經研究，我部決定開展第二批建設項目水資源論證資質評審（以下簡稱資質評審）工作?，F將有關事項通知如下：

　　一、申報條件

　　申報單位應具備《資質管理辦法》第九條的基本條件并按照第十條的規定和《建設項目水資源論證資質分級標準》（附件1，以下簡稱分級標準），認真填寫《建設項目水資源論證資質申請表》（附件2，可在水資源論證網（http://szylz.mwr.gov.cn）下載），并附具詳細、真實的證明材料。

　　二、受理及初審

　　本次資質申報的受理時間為2005年8月1日～8月31日（以當地郵戳為準）。

　　1、甲級資質的受理及初審

　　甲級資質的申報由各省級水行政主管部門負責受理并進行初審。其中，國務院有關部門直屬單位、新疆生產建設兵團直屬單位、各流域機構直屬單位申報甲級資質的，經主管部門簽署意見后，由水利部直接受理。

　　省級水行政主管部門應對申報單位材料的真實性、完整性進行審核，并按照分級標準等有關規定進行初步審查，提出初審意見，于2005年9月20日前將初審意見和全部申報材料報送水利部。

　　2、乙級資質的受理

　　乙級資質的申報由所在地省級水行政主管部門負責受理。其中，流域機構直屬單位、新疆生產建設兵團直屬單位申報乙級資質的，經主管部門簽署意見后，由水利部直接受理。

　　三、資質的評審

　　甲級資質的評審由水利部負責。

　　乙級資質的評審由省級水行政主管部門負責。其中，流域機構直屬單位、新疆生產建設兵團直屬單位乙級資質的評審由水利部負責。各省級水行政主管部門應按照分級標準等有關規定，認真組織，嚴格評審，并考慮地域分布等因素，以每個地級行政區達到一家乙級資質單位為宜。

　　各省級水行政主管部門乙級資質評審工作應于2005年9月30日前結束，并于2005年10月20日前將評審結果報水利部備案。

　　四、水利部將在《中國水利報》、水利部網站、水資源論證網上公示取得資質的單位名單，并在規定的時間內頒發建設項目水資源論證資質證書。

　　聯系人及電話：高娟（010）63202355

　　單位：水利部水資源管理司

　　地址：北京市白廣路二條二號

　　郵編：100053

　　附件1：建設項目水資源論證資質分級標準

　　一、總則

　?。ㄒ唬└鶕督ㄔO項目水資源論證管理辦法》和《水文水資源調查評價資質和建設項目水資源論證資質管理辦法（試行）》，結合建設項目水資源論證工作的技術特點，制定本標準。

　　（二）建設項目水資源論證資質分級標準是核定建設項目水資源論證單位資質等級的依據。

　?。ㄈ┥陥蠼ㄔO項目水資源論證甲、乙級資質均應遵守本分級標準。

　　二、分級標準

　　（一）甲級

　　1、資歷和信譽

　　（1）正式注冊的法人單位，具有專門從事建設項目水資源論證工作的機構，具有固定的工作場所和工作條件，內部管理制度健全；

　?。?）從事水資源調查評價、水資源規劃設計、水環境評價等相關工作10年以上，是行業的骨干單位；

　?。?）注冊資金不低于200萬元，具有較強的經濟實力，享有多年良好的信譽。

　　2、技術力量

　?。?）專業配置齊全，擁有能滿足從事水資源調查評價、水資源規劃設計、水利工程和給水排水工程規劃設計、生態與環境分析、經濟分析等工作要求，熟悉和掌握流域和區域水資源狀況，熟悉和遵守國家有關政策、法規、標準和技術規范的專業技術人員；

　　（2）從事建設項目水資源論證工作的專職技術人員不少于30名，其中至少有10名是具有高級技術職稱的技術骨干。上述人員必須符合水利部對從事建設項目水資源論證工作人員的持證上崗要求；

　?。?）能夠獨立完成建設項目水資源論證工作中取水、用水、退水等主要因素的調查分析和影響預測，有能力開展相關區域水資源現狀調查和預測，有分析、審核技術報告、監測數據的能力，能獨立編寫建設項目水資源論證報告書；

　　（4）能夠了解、掌握國內外同行業先進技術和方法，并能結合實際加以應用。

　　3、技術裝備

　?。?）配備有與水資源論證專業活動相適應的專項儀器設備和經國家認定的實驗設施；

　?。?）配備計算機繪圖設備；

　　（3）配備有與水資源有關的數據庫及必要的軟件設施。

　　4、業務成果

　　（1）近10年內承接過水資源調查評價、水資源規劃設計和水環境評價等專業工作10項以上，獲得過不少于3項省、部級以上獎勵；

　?。?）參加過國家、行業、地方水資源相關標準、規范及定額的編制工作；

　　（3）參加過5項以上大型水利工程的項目咨詢。

　?。ǘ┮壹?/p>

　　1、資歷和信譽

　　（1）正式注冊的法人單位，具有專門從事建設項目水資源論證工作的機構，具有固定的工作場所和工作條件，內部管理制度健全；

　　（2）從事水資源調查評價、水資源規劃設計、水環境評價等相關工作5年以上，是行業的骨干單位；

　?。?）注冊資金不低于50萬元，具有相應的經濟實力，享有良好的信譽。

　　2、技術力量

　?。?）專業配置齊全，擁有能滿足從事水資源調查評價、水資源規劃、水利工程和給水排水工程規劃設計、生態與環境分析、經濟分析等工作要求，熟悉和掌握流域和區域水資源狀況，熟悉和遵守國家有關政策、法規、標準和技術規范的專業技術人員；

　?。?）從事建設項目水資源論證工作的專職技術人員不少于18名，其中至少有6名是具有高級技術職稱的技術骨干。上述人員必須符合水利部對從事建設項目水資源論證工作人員的持證上崗要求；

　　（3）能夠獨立完成建設項目水資源論證工作中取水、用水、退水等主要因素的調查分析和影響預測，有能力開展相關區域水資源現狀調查和預測，有分析、審核技術報告、監測數據的能力，能獨立編寫建設項目水資源論證報告書。

　　3、技術裝備

　?。?）配備有與水資源論證專業活動相適應的專項儀器設備和經國家認定的實驗設施；

　?。?）配備計算機繪圖設備；

　?。?）配備有與水資源有關的數據庫及必要的軟件設施。

　　4、業務成果

　?。?）近10年內承接過水資源調查評價、水資源規劃設計和水環境評價等專業工作5項以上，獲得過不少于1項國家級或省、部級獎勵；

　?。?）參加過3項以上中型水利工程的項目咨詢。

　　附件2：建設項目水資源論證資質

　　申請表

　　單位名稱＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　申報資質等級＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　填報日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　中華人民共和國水利部制

　　填表須知

　　一、《建設項目水資源論證資質申請表》系從事建設項目水資源論證的單位申請建設項目水資源論證甲、乙級資質的專用表格。

　　二、本表需用計算機打印填寫。為便于檔案管理，申請單位所提交的申報表應與標準申報表的規格一致，紙張應為A4紙。

　　三、申請單位在申請建設項目水資源論證資質時需提交本表，并提供表格電子稿和相應附件材料。

　　申請表應與附件材料分開，需要提交的證明材料等應統一收集在附件材料中。附件材料要列出詳細目錄和頁碼范圍，以便于查找。

　　四、申請單位應按要求逐項填報有關內容，各頁如紙張不夠，可加附頁。需提交表中未列出的內容時，可在附件材料中說明。

　　五、申報單位填報材料內容必須真實，審查部門審查結論要客觀明確。如有虛報、造假行為，一經查實，將依據有關規定嚴肅處理。

　　六、本表可自制或在水資源論證網（http://szylz.mwr.gov.cn）上下載。

　　七、本申請表一式四份，附件材料一份。

　　填表具體要求

　　一、封面頁

　　1.“單位名稱”填寫資質申請單位的全稱。名稱應與單位批復成立的文件或營業執照一致，并加蓋公章。

　　2.“申報資質等級”填寫所要申請的資質級別“甲級”或“乙級”。

　　3.“填報日期”按實際填報日期填寫。

　　二、“單位基本情況”頁

　　1.“單位名稱”應與封面所填單位名稱一致。

　　2.“法定代表人”、“通訊地址”、“郵政編碼”、“聯系電話”、“電子信箱”、“法人證書編號”、“注冊資金”要按主管部門批復成立文件或工商注冊文件填寫。其中，“注冊資金”一項，事業單位可填寫開辦費。

　　3.“單位性質”分事業、企業。

　　4.“最早成立時間”指申請單位最初成立時的時間，如單位發生名稱變化等時，應將該變化情況在本表“單位簡介”頁說明。

　　5.“從事水資源及相關專業技術人員數”、“高級（中級、初級）技術職稱（人）”、“專業配置”欄中應分別填寫在職人員和返聘人員數量?！皩I配置”欄中“其他”指從事除上述四項專業以外的專業技術人員數，需注明專業名稱。

　　6.“水資源及相關專業通過審查的業務成果（項）”指近10年內從事水資源調查評價，水資源規劃設計，水環境評價，水資源相關標準、規范及定額編制等通過審查的工作成果項目數。

　　7.“獲國家級或?。ú浚┘壀剟睿棧保瑖壹壓褪。ú浚┘壀剟铐椖繑盗繎珠_填寫。

　　三、“單位簡介”頁

　　本頁主要介紹單位概況。包括單位成立時間、工作場所、性質、注冊資金及變化情況，主要業務范圍、工作業績、質量管理體系認證、信譽狀況，獲得有關行業資質等情況。

　　四、“法定代表人簡歷”頁

　　“工作簡歷”主要填寫近10年的工作經歷。

　　五、“單位主要技術負責人簡歷”頁

　　“工作簡歷”主要填寫近10年的工作經歷。應列出主持完成和參與完成的水資源及相關專業項目及獲獎情況。

　　六、“單位技術人員統計表”頁

　　所列技術人員應為從事水資源論證工作的專職技術人員。按高級、中級、初級職稱順序填寫，退休返聘人員需注明。技術人員所學專業與現從事專業不一致的，在填寫“專業”欄中應分別填寫，表格不足可加附頁。

　　“上崗培訓證書編號”指技術人員參加水資源論證上崗培訓班，經考試合格后取得的上崗培訓證書的編號。如無培訓證書可不填寫。

　　七、“單位業務成果概況”頁

　　1.主要填寫資質申請單位近10年內所做的水資源及相關專業的業務成果。包括水資源調查評價，水資源規劃設計，水環境評價，水資源相關標準、規范、定額編制等成果通過審查情況，以及大（中）型水利工程的項目咨詢等。

　　2.獲省部級以上獎勵的要在“獲獎類型及等級”一欄中填寫所獲獎項的名稱，如“××優秀設計獎”、“××省科技進步二等獎”等。

　　3.“成果水平”指項目審查時評定的質量成果水平，包括“國際領先”、“國際先進”，“國內領先”、“國內先進”等。

　　4.“獲獎時間或編制完成時間”、“頒獎單位”按獲獎證書或有關文件填寫。

　　八、“技術裝備一覽表”頁

　　僅填寫資質分級標準中要求的設備和設施。

　　九、“申請與審批”頁

　　1.“申請資質等級”欄說明所要申請的資質級別，如填寫“申請建設項目水資源論證甲級資質”等，應加蓋單位公章，并由單位主管領導簽字。

　　2.“主管部門意見”填寫申請單位按隸屬關系所屬的上級主管部門的審查意見，由單位主管領導簽字，并加蓋單位公章。無主管部門的，此欄可空缺。

　　3.“初審部門意見”填寫由資質管理辦法規定具有初審權限的水行政主管部門的初審意見。初審意見應包括申報材料是否真實、是否符合資質標準要求、初審后同意申請的資質范圍。應由初審部門所在單位主管領導簽字，并加蓋公章。

　　4.“審批部門意見”由具有資質審批權限的水行政部門填寫是否予以批準的意見。

　　十、資質申請單位需提供的資質申請表附件目錄

　　1.申請單位成立的批復文件或注冊的營業執照、注冊資金證明及相關材料的復印件（更名的應附相應證明）。

　　2.單位法定代表人證明材料，包括任命文件、職稱證書、學歷證明復印件等。

　　3.單位內部管理規章制度（須蓋公章）。

　　4.單位主要技術負責人職務、職稱證書、學歷證明復印件。

　　5.技術人員職稱證書、學歷證明、與資質申請單位的人事關系證明（聘用合同或人才中心證明材料等）及論證工作的上崗培訓證書的復印件。技術人員從事水資源論證工作的上崗培訓證書復印件如無水資源論證上崗培訓證書可不空缺。

　　6.單位主要工作場所證明復印件（房產證明或租賃合同），單位成立時間超過20年的可不提供此項材料。

　　7.已獲其他有關資質的復印件，如無可空缺。

　　8.質量管理體系等相關認證證明復印件，如無可空缺。

　　9.信譽評估證明復印件，如無可空缺。

　　10.業務成果審查及成果水平證明，包括參加有關標準、規范、定額編制及項目咨詢有關證明材料復印件及獲得國家、省部級獎勵證書復印件。

　　11.申請單位專門從事建設項目水資源論證工作機構的證明。

　　一、單位基本情況

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　　│單位名稱│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│法定代表│　　　　　　　　　　　　　│　職務　│　　　　　　　　　│
　　│　 人　 │　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　│
　　├────┼─────────────┼────┼─────────┤
　　│技術負責│　　　　　　　　　　　　　│　職務　│　　　　　　　　　│
　　│　 人　 │　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　│
　　├────┼─────────────┴────┴─────────┤
　　│通訊地址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────┼───┬─────────┬────┬────┬────┤
　　│郵政編碼│　　　│　　 聯系電話　　 │　　　　│電子信箱│　　　　│
　　│　　　　│　　　│　　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　├────┼───┴─────────┴────┴────┴────┤
　　│主管部門│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────┼───┬─────────┬────┬────┬────┤
　　│最早成立│　　　│ 注冊（登記）時間 │　　　　│單位性質│　　　　│
　　│　時間　│　　　│　　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　├────┼───┴─────────┼────┴────┼────┤
　　│法人證書│　　　　　　　　　　　　　│ 注冊資金（萬元） │　　　　│
　　│　編號　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　│
　　├────┼────────┬────┼────┬────┼────┤
　　│從事水資│　　　　　　　　│從事水資│　　　　│高級技術│　　　　│
　　│　 源　 │　　　　　　　　│源　　　│　　　　│職稱（人│　　　　│
　　│及相關專│　　　　　　　　│及相關專│　　　　│　 ）　 │　　　　│
　　│　 業　 │　　　　　　　　│業　　　│　　　　├────┼────┤
　　│工作年數│　　　　　　　　│技術人員│　　　　│中級技術│　　　　│
　　│　　　　│　　　　　　　　│數　　　│　　　　│職稱（人│　　　　│
　　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　 ）　 │　　　　│
　　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　├────┼────┤
　　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│初級技術│　　　　│
　　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│職稱（人│　　　　│
　　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　 ）　 │　　　　│
　　├────┼────────┴────┴────┴────┴────┤
　　│專業配置│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　│水資源調查評價　　　人；　　　 水資源規劃設計　　　人； │
　　│　　　　│水環境評價　　　　　人；　　　 水利經濟　　　　　　人； │
　　│　　　　│其他　　　　　　　　人。　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────┴────────┬────┬─────────┬────┤
　　│水資源及相關專業通過審查的│　　　　│獲國家級或　　　　│　　　　│
　　│　　　業務成果（項）　　　│　　　　│　 省、部級獎勵（ │　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　 項）　　　 │　　　　│
　　└─────────────┴────┴─────────┴────┘
　　

二、單位簡介

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　　三、法定代表人簡歷

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　　┃　　姓　名│　　　│　性　別│　　　　│出生年月│　　　　　　　┃
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　　┃身份證號碼│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┠─────┼───┬────┬────┬────┬───────┨
　　┃　　職　務│　　　│　職　稱│　　　　│文化程度│　　　　　　　┃
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　　┃　畢業時間│　　　　　　　　│所學專業│　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工 作 簡 歷　　　　　　　 ┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人簽字（章）：　┃
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　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日　┃
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　　四、單位主要技術負責人簡歷

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　　┃　　姓　名│　　　│　性　別│　　　　　│　　出生年月　　│　　　　　　┃
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　　┃身份證號碼│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　職　務│　　　│　職　稱│　　　　　│　　文化程度　　│　　　　　　┃
　　┠─────┼───┼────┼─────┼────────┼──────┨
　　┃　畢業時間│　　　│所學專業│　　　　　│從事水資源及相關│　　　　　　┃
　　┃　　　　　│　　　│　　　　│　　　　　│專業年數　　　　│　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　　　　　　　　　 工 作 簡 歷　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃本人簽字（章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　五、單位技術人員統計表

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　　┃序號│姓名│性別│出生年月│職稱│專業│身份證號碼│　上崗培訓證書編號　┃
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　　六、單位業務成果概況

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　　┃序號│項目名稱│獲獎類型及等級│成果水平│獲獎時間或　│頒獎單位或┃
　　┃　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　│編制完成時間│審查單位　┃
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　　┃　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　┃
　　┠──┼────┼───────┼────┼──────┼─────┨
　　┃　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　┃
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　　┃　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　┃
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　　七、技術裝備一覽表

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　　┃　 設備名稱　 │　　規格型號　　　│　 設備凈值　 │　 臺（套）數 ┃
　　┃　　　　　　　│　　　　　　　　　│　 （萬元）　 │　　　　　　　┃
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　　八、申請及審批

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　　┃　　申　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　請　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　資　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　質　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　等　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　級　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （蓋 章）　┃
　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　│年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　主　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　管　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　部　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　門　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　意　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　見　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　│（蓋 章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　│年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┠─────┼───────────────────────────┨
　　┃　　初　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　審　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　部　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　門　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　意　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　見　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　│（蓋 章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　│年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┠─────┼───────────────────────────┨
　　┃　　審　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　批　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　部　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　門　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　意　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　見　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　│（蓋 章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
　　┃　　　　　│年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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