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│ 姓名 │ │ 性別 │ │ 民族 │ │ 文化程度 │ │
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│出生年月│ │何時參加工作│ │ 何時參加何黨派 │ │
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│工作單位│ │ 職務(職稱) │ │
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│獎章號碼│ │獎勵證書號碼│ │
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│原工資級別(數額)│ │獎勵升級后的工資級別(數額)│ │
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│ 填 │ │
│ 報 │ │
│ 單 │ │
│ 位 │ 年 月 日(蓋章)│
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│ 批 │ │
│ 機 │ │
│ 關 │ 年 月 日(蓋章) │
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