各縣、市、區(qū)人民政府,荊州開(kāi)發(fā)區(qū),荊州大遺址保護(hù)區(qū),市政府各部門(mén): 　　《荊州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》已經(jīng)2011年7月5日市人民政府常務(wù)會(huì)議審議通過(guò),現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。 　　二○一一年七月十一日 　　荊州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法 　　第一章 總則 　　第一條 為提高我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次,增強(qiáng)基金保障能力和抗風(fēng)險(xiǎn)水平,更好地為參保人員服務(wù),根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》、國(guó)家和省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求,以及經(jīng)省人民政府同意,省人力資源和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳聯(lián)合制發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的意見(jiàn)》(鄂人社發(fā)〔2011〕40號(hào))精神,結(jié)合實(shí)際,制定本辦法。 　　第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn))、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的所有參保單位、參保人員及其他相關(guān)活動(dòng)。 　　第三條 市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)三項(xiàng)保險(xiǎn))市級(jí)統(tǒng)籌堅(jiān)持籌資水平與本市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則;堅(jiān)持城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)以收定支,工傷保險(xiǎn)以支定收,收支平衡,略有結(jié)余和收支兩條線(xiàn)管理的原則;堅(jiān)持分級(jí)經(jīng)辦、分級(jí)負(fù)責(zé)的原則;堅(jiān)持統(tǒng)籌規(guī)劃、平穩(wěn)過(guò)渡的原則;堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各類(lèi)制度相互銜接的原則。 　　第四條 三項(xiàng)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌按照國(guó)家和省政府要求,結(jié)合本市當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和各統(tǒng)籌區(qū)實(shí)際情況,2011年11月底前達(dá)到“統(tǒng)一政策、統(tǒng)一服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金預(yù)決算”的目標(biāo)。 　　第二章 統(tǒng)籌內(nèi)容 　　第五條 統(tǒng)一政策。統(tǒng)一三項(xiàng)保險(xiǎn)的覆蓋范圍、籌資繳費(fèi)、待遇水平、職工和城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)等政策。建立與職工工資水平、居民可支配收入掛鉤的籌資繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平。統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家、省、市藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理辦法。 　　三項(xiàng)保險(xiǎn)政策按照多層次、可選擇的原則合理設(shè)置、簡(jiǎn)化參保繳費(fèi)檔次,簡(jiǎn)化參保繳費(fèi)、報(bào)銷(xiāo)結(jié)算等辦法。 　　三項(xiàng)保險(xiǎn)政策由市人民政府或授權(quán)市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)及相關(guān)部門(mén)依據(jù)國(guó)家、省有關(guān)政策規(guī)定制定和調(diào)整。各縣(市、區(qū))不得另行制定或調(diào)整。 　　第六條 統(tǒng)一服務(wù)管理。參保人員在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥、安裝工傷輔助器具、進(jìn)行工傷康復(fù)治療,實(shí)現(xiàn)“一卡通”,醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)管理”的原則進(jìn)行管理。 　　第七條統(tǒng)一經(jīng)辦管理。全市實(shí)行統(tǒng)一的三項(xiàng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程、工作標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)體系和管理制度,執(zhí)行統(tǒng)一的參保登記、繳費(fèi)申報(bào)核定、基金記賬分賬、個(gè)人賬戶(hù)管理、社會(huì)保險(xiǎn)稽核、待遇審核、待遇支付等規(guī)范操作業(yè)務(wù)流程,實(shí)行統(tǒng)一的賬表卡冊(cè)。 　　三項(xiàng)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和縣(市、區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同經(jīng)辦、分級(jí)負(fù)責(zé)。 　　第八條 統(tǒng)一信息系統(tǒng)。堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)向上集中、網(wǎng)絡(luò)向下延伸,管理向上集中、服務(wù)向下延伸,根據(jù)金保工程建設(shè)規(guī)劃加快推進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)。建立全市三項(xiàng)保險(xiǎn)中心數(shù)據(jù)庫(kù)、信息交換和結(jié)算平臺(tái),全市使用統(tǒng)一的三項(xiàng)保險(xiǎn)管理軟件,實(shí)現(xiàn)縱向市到各縣(市、區(qū))的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道、社區(qū)),橫向人力資源和社會(huì)保障部門(mén)到定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、財(cái)政、稅務(wù)等部門(mén)信息互聯(lián)互通。 　　第三章基金預(yù)決算管理 　　第九條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡”的原則,工傷保險(xiǎn)基金嚴(yán)格按照“以支定收、收支平衡”的原則,實(shí)行預(yù)算管理。三項(xiàng)保險(xiǎn)基金分別納入同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù),實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理,專(zhuān)款專(zhuān)用,任何部門(mén)、單位或個(gè)人均不得擠占、挪用,不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。 　　第十條 三項(xiàng)保險(xiǎn)基金預(yù)算包括:基金收入預(yù)算和基金支出預(yù)算。基金收入主要包括三項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)收入、利息收入、財(cái)政補(bǔ)貼收入、轉(zhuǎn)移收入、上級(jí)補(bǔ)助收入、下級(jí)上解收入、其他收入等;基金支出主要包括三項(xiàng)保險(xiǎn)待遇支出、轉(zhuǎn)移支出、補(bǔ)助下級(jí)支出、上解上級(jí)支出、其他支出等。 　　第十一條 建立三項(xiàng)保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理制度。基金預(yù)算方案編制程序,按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于試行社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算的意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2010〕2號(hào))執(zhí)行。 　　第十二條 收支預(yù)算的執(zhí)行。 　　(一)縣(市、區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按批準(zhǔn)的預(yù)算執(zhí)行,每月編制《縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金收支預(yù)算執(zhí)行情況表》,分別向同級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)、上級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和人力資源和社會(huì)保障部門(mén)報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況。 　　(二)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總各縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金收支預(yù)算執(zhí)行情況后,編制《荊州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金收支預(yù)算執(zhí)行情況表》,分析三項(xiàng)保險(xiǎn)基金收支預(yù)算執(zhí)行情況,按時(shí)向市人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)報(bào)告。 　　第十三條 基金收支預(yù)算的調(diào)整。三項(xiàng)保險(xiǎn)基金預(yù)算在執(zhí)行過(guò)程中不得隨意調(diào)整,如出現(xiàn)政策調(diào)整等特殊情況對(duì)預(yù)算產(chǎn)生重大影響,確需調(diào)整預(yù)算時(shí),應(yīng)按照基金預(yù)算編制程序,由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出預(yù)算調(diào)整方案,經(jīng)同級(jí)人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)會(huì)審。縣(市、區(qū))經(jīng)同級(jí)政府審定后報(bào)市人力資源和社會(huì)保障、市財(cái)政部門(mén)審核匯總,并經(jīng)市政府同意后報(bào)市人大審核批準(zhǔn);市直經(jīng)市政府同意后報(bào)市人大審核批準(zhǔn)。 　　第十四條 基金收支預(yù)算的監(jiān)督。市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)定期或不定期對(duì)市級(jí)和各縣(市、區(qū))年度三項(xiàng)保險(xiǎn)基金收支預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行檢查,并將檢查情況向社會(huì)公示,接受社會(huì)監(jiān)督。 　　第四章 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金管理 　　第十五條 建立市級(jí)三項(xiàng)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。 　　市級(jí)在社會(huì)保障資金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)下設(shè)立“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金”、“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金”、“工傷保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金”和“生育保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金”財(cái)政專(zhuān)戶(hù),實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理,專(zhuān)款專(zhuān)用,接受審計(jì)、財(cái)政部門(mén)監(jiān)督。 　　第十六條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金由市本級(jí)和各縣(市、區(qū))按上年度城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金征繳收入預(yù)算數(shù)的5%上解,風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金總額達(dá)到全市上年度基金支出預(yù)算數(shù)的20%后不再提取;工傷保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金由市本級(jí)和各縣(市、區(qū))按上年度工傷保險(xiǎn)基金征繳收入預(yù)算數(shù)的10%上解,風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金總額達(dá)到全市上年征繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)總額的50%后不再上解。調(diào)劑金籌集國(guó)家和省另有規(guī)定的,按規(guī)定執(zhí)行。 　　基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金使用后或因支出增大無(wú)法達(dá)到上年度基金預(yù)算數(shù)的20%時(shí);工傷保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金使用后或因支出增大無(wú)法達(dá)到上年征繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)總額的50%時(shí),再按一定比例提取補(bǔ)足。 　　風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金上解時(shí),市直、縣(市、區(qū))作基金支出,市級(jí)作收入;下?lián)軙r(shí),市級(jí)作基金支出,市直、縣(市、區(qū))作收入。 　　第十七條 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金上解。市直及各縣(市、區(qū))三項(xiàng)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金每年的上解金額由市財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障部門(mén)審定后聯(lián)合發(fā)文,市直及各縣(市、區(qū))的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年6月30日前一次性向市“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金”、“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金”、“工傷保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金”和“生育保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金”財(cái)政專(zhuān)戶(hù)上解。2011年上解的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金額于今年9月底前確定,10月底之前上解。對(duì)不按規(guī)定及時(shí)足額上解風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的縣(市、區(qū)),由市財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障部門(mén)向省財(cái)政、省人力資源和社會(huì)保障部門(mén)提出申請(qǐng),從下?lián)茉摽h(市、區(qū))的上級(jí)補(bǔ)助資金中扣除。 　　第十八條 當(dāng)出現(xiàn)下列情形,基金不夠支付時(shí),可申請(qǐng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金: 　　(一)政策調(diào)整增加基金支出; 　　(二)發(fā)生重大傳染病疫情; 　　(三)群體性不明原因疾病; 　　(四)重大自然災(zāi)害等不可預(yù)測(cè)情況; 　　(五)發(fā)生重大工傷事故。 　　第十九條 以下情形造成的基金缺口由同級(jí)政府負(fù)責(zé),風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金不予調(diào)劑: 　　(一)未嚴(yán)格執(zhí)行全市統(tǒng)一政策和管理辦法; 　　(二)未完成當(dāng)年擴(kuò)面征繳任務(wù); 　　(三)擅自調(diào)整基金收支預(yù)算; 　　(四)因違規(guī)違紀(jì)行為造成基金重大損失; 　　(五)同級(jí)財(cái)政應(yīng)承擔(dān)的補(bǔ)助資金或風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑分擔(dān)資金未到位。 　　第二十條 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金申報(bào)程序。市直及各縣(市、區(qū))三項(xiàng)保險(xiǎn)基金當(dāng)年收不抵支,從歷年基金結(jié)余解決后仍有缺口,且符合本辦法第十八條可申請(qǐng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金情形的,可以申請(qǐng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。 　　市直申請(qǐng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金,由市人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)提出年度市直城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、生育、工傷保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金申請(qǐng)報(bào)告,并附《市直城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、生育、工傷、保險(xiǎn)調(diào)劑基金申報(bào)表》(市財(cái)政部門(mén)統(tǒng)一制定)。縣(市、區(qū))申請(qǐng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金,由縣(市、區(qū))人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)提出年度城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、生育、工傷保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金申請(qǐng)報(bào)告,并附《縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、生育、工傷保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金申報(bào)表》(市財(cái)政部門(mén)統(tǒng)一制定),報(bào)市人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)審核。 　　第二十一條 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。 　　(一)市、縣(市、區(qū))醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金當(dāng)年收不抵支,首先從歷年基金結(jié)余中解決,仍有缺口的,由同級(jí)政府和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金分擔(dān)。同級(jí)政府和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的分擔(dān)比例為1:9。 　　(二)因發(fā)生重大工傷事故導(dǎo)致 市、縣(市、區(qū))工傷保險(xiǎn)基金當(dāng)年收不抵支的,首先從歷年基金結(jié)余和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金中解決,仍有缺口的,由同級(jí)政府墊付。 　　第二十二條 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金審批程序。市人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)根據(jù)市直和縣(市、區(qū))申報(bào)的年度風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金補(bǔ)助情況,提出當(dāng)年市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金補(bǔ)助報(bào)告,編制《荊州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、生育、工傷保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金審核表》,報(bào)市政府批準(zhǔn),由市財(cái)政部門(mén)將市政府批準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑資金分別撥付到市、縣(市、區(qū))財(cái)政社會(huì)保險(xiǎn)基金專(zhuān)戶(hù)。 　　第二十三條 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金調(diào)整。市人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)按“以收定支(以支定收)、收支平衡”原則,根據(jù)市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的使用情況,適時(shí)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金使用范圍和籌資比例,報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。 　　第二十四條 各縣(市、區(qū))原有三項(xiàng)保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余留在當(dāng)?shù)?可用于彌補(bǔ)基金當(dāng)期缺口,預(yù)算內(nèi)使用須報(bào)市人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)備案;超預(yù)算使用須報(bào)市人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)會(huì)審后報(bào)市政府審批。 　　第二十五條 建立三項(xiàng)保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)征繳和支出約束機(jī)制,明確市、縣(市、區(qū))分級(jí)管理責(zé)任,重點(diǎn)是三項(xiàng)保險(xiǎn)基金籌集和財(cái)政補(bǔ)助責(zé)任。加強(qiáng)基金核算及內(nèi)部監(jiān)控,強(qiáng)化對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)督考核,保證基金安全運(yùn)行。 　　第五章 附則 　　第二十六條 明晰市與縣(市、區(qū))之間的權(quán)責(zé)劃分,建立職責(zé)明確、運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)的管理運(yùn)行機(jī)制。 　　市級(jí)負(fù)責(zé)全市三項(xiàng)保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展統(tǒng)一規(guī)劃,市級(jí)統(tǒng)籌的組織實(shí)施,政策、標(biāo)準(zhǔn)的制定,基金的統(tǒng)一預(yù)決算和對(duì)縣(市、區(qū))的指導(dǎo)監(jiān)督,具體承擔(dān)市本級(jí)的經(jīng)辦管理。 　　各縣(市、區(qū))嚴(yán)格執(zhí)行市統(tǒng)一政策和管理辦法,具體負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)厝?xiàng)保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理,基金的征繳、管理和待遇支付,當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)療行為的監(jiān)管和本級(jí)政府補(bǔ)助資金的落實(shí)。 　　第二十七條 各縣(市、區(qū))政府,政府各部門(mén)要切實(shí)履行職責(zé),市政府將三項(xiàng)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作納入對(duì)各縣(市、區(qū))政府和市政府各有關(guān)部門(mén)工作目標(biāo)責(zé)任制考核范圍。市政府采取實(shí)地抽查核實(shí)、年終通報(bào)等方式,每年對(duì)各地社會(huì)保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳、基金預(yù)算和補(bǔ)助資金到位情況進(jìn)行考核。 　　第二十八條 本辦法在實(shí)施過(guò)程中,國(guó)家、省對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)政策作出調(diào)整時(shí),由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政等部門(mén)對(duì)我市相關(guān)政策適時(shí)調(diào)整,報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。 　　第二十九條 本辦法具體應(yīng)用中的問(wèn)題由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)、財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。 　　第三十條 本辦法有效期5年,自公布之日起施行。