岳陽市人民政府關(guān)于印發(fā)岳陽市社會基本醫(yī)療生育保險(xiǎn)管理辦法的通知(岳政發(fā)[2012]15號)
各縣、市、區(qū)人民政府,岳陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、城陵磯臨港產(chǎn)業(yè)新區(qū)、南湖風(fēng)景區(qū)、屈原管理區(qū),市直各單位,中央、省屬駐岳各單位:
現(xiàn)將《岳陽市社會基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)管理辦法》印發(fā)給你們,請認(rèn)真遵照執(zhí)行。
二○一二年十一月五日
岳陽市社會基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)管理辦法
第一章 總 則
第一條 為適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)需要,增強(qiáng)參保人抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力,保障其醫(yī)療需求,促進(jìn)社會穩(wěn)定和生產(chǎn)力的發(fā)展,根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、國務(wù)院《關(guān)于建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)、省人民政府《關(guān)于印發(fā)<湖南省建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見>的通知》(湘政發(fā)〔1999〕15號)和省人民政府《關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作的意見》(湘政發(fā)〔2011〕49號)的規(guī)定,結(jié)合本市實(shí)際,制定本辦法。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位及其職工、城鄉(xiāng)居民參加社會基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn),均適用本辦法。
第三條 人力資源和社會保障部門是本行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療生育保險(xiǎn)工作的行政主管部門。其所屬的醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)工作。
發(fā)改、編制、教育、民政、財(cái)政、審計(jì)、衛(wèi)生、物價(jià)、工商、稅務(wù)、質(zhì)監(jiān)、藥監(jiān)等有關(guān)部門依各自職能協(xié)助做好醫(yī)療生育保險(xiǎn)工作。
第四條 實(shí)行多層次的基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)制度。
職工實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療互助制度。
靈活就業(yè)人員實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、大病醫(yī)療互助制度。
城鎮(zhèn)居民實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)制度。
第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。
第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)全市實(shí)施統(tǒng)一主要政策、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)的管理辦法。具體實(shí)施細(xì)則另行制定。
第七條 成立由參保單位代表、參保人員代表、工會代表、醫(yī)療專家等組成的醫(yī)療生育保險(xiǎn)監(jiān)督委員會,掌握、監(jiān)督基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金的收支、管理和運(yùn)行情況,對基本醫(yī)療保險(xiǎn),生育保險(xiǎn)工作提出質(zhì)詢和建議,實(shí)行社會監(jiān)督。
第八條 根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金的收支情況,需要對繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的劃撥比例、待遇政策等做相應(yīng)調(diào)整的,由市人力資源和社會保障局會同市財(cái)政局按法定程序報(bào)批后執(zhí)行。
第九條 逐步建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保障制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌前暫按現(xiàn)行政策執(zhí)行。
第二章 參保范圍
第十條 下列人員應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn):
國家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。
第十一條 下列人員可以選擇參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn),靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn),城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
(一)城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及其從業(yè)人員。
(二)本市非農(nóng)業(yè)戶籍的城鎮(zhèn)自由職業(yè)者、非全日制從業(yè)人員和與參保單位終止(解除)勞動關(guān)系的人員。
第十二條 下列人員可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn):
(一)嬰幼兒、少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生以及18周歲以下的非在校未成年人員。
(二)年滿18周歲以上、60周歲以下且無固定職業(yè)、無穩(wěn)定收入的人員。
(三)年滿60周歲以上的老年居民。
(四)各類全日制普通高等學(xué)校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生等在校生;各類職業(yè)技術(shù)學(xué)校的全日制在校生。
第十三條 參保人員險(xiǎn)種類型轉(zhuǎn)換的條件由市人力資源和社會保障局會同市財(cái)政局根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定另行制定。
第三章 基金籌集和管理
第十四條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的制度。
第十五條 醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金全部納入財(cái)政專戶,實(shí)行收支兩條線管理,專款專用,專戶存儲,分賬核算,嚴(yán)禁擠占、挪用。
第十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則。生育保險(xiǎn)基金實(shí)行以支定收,收支平衡的原則。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付不足時(shí),由同級財(cái)政給予補(bǔ)貼。
第十七條 醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金來源:
(一)參保單位和參保人繳納的醫(yī)療、生育保險(xiǎn)費(fèi)。
(二)醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金的利息與滯納金。
(三)財(cái)政補(bǔ)貼,調(diào)劑金。
(四)其他收入。
第十八條 參加職工醫(yī)療、生育保險(xiǎn)按下列規(guī)定繳費(fèi):
(一)參保單位的在職人員以本單位上年度的工資總額為繳費(fèi)基數(shù),按9.7%的比例(其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳7%,個(gè)人繳2%;生育保險(xiǎn)繳單位0.7%,個(gè)人部分由單位代扣代繳)由用人單位按月繳納。參保單位職工年平均工資總額超過本市上年度職工年平均工資總額300%的,按本市上年度職工年平均工資總額的300%為繳費(fèi)基數(shù);低于60%的,以60%為繳費(fèi)基數(shù)。
(二)參保單位的在職職工達(dá)到法定退休年齡、達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)最低年限(男滿30年,女滿25年,其中,2003年1月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限,視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限),且實(shí)際繳費(fèi)年限最低滿10年的職工,可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。不足最低繳費(fèi)年限的,以補(bǔ)繳日統(tǒng)籌地區(qū)上年度在職職工社會平均工資為基數(shù),按規(guī)定繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)足所差年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,享受退休人員醫(yī)療待遇;未一次性補(bǔ)足的,可繼續(xù)按在職人員政策繳費(fèi)至最低繳費(fèi)年限。
參保職工(含退休人員)均需繳納大病醫(yī)療互助費(fèi)。單位職工的大病醫(yī)療互助費(fèi)由參保單位代扣代繳,一次性轉(zhuǎn)入社會保險(xiǎn)基金賬戶。
第十九條 用人單位未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)費(fèi)的,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令其限期繳納或者補(bǔ)足。
用人單位逾期仍未繳納或者補(bǔ)足基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)費(fèi)的,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以向銀行和其他金融機(jī)構(gòu)查詢其存款賬戶;并可以申請縣級以上有關(guān)行政部門作出劃撥基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)費(fèi)的決定,書面通知其開戶銀行或者其他金融機(jī)構(gòu)劃撥基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位賬戶余額少于應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)費(fèi)的,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以要求該用人單位提供擔(dān)保,簽訂延期繳費(fèi)協(xié)議。
用人單位未足額繳納基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)費(fèi)且未提供擔(dān)保的,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價(jià)值相當(dāng)于應(yīng)當(dāng)繳納基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)費(fèi)的財(cái)產(chǎn),以拍賣所得抵繳社會保險(xiǎn)費(fèi)。
第二十條 參保單位發(fā)生合并、分立、轉(zhuǎn)讓、終止時(shí),應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)的變更手續(xù)。合并、分立、轉(zhuǎn)讓前欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),由合并、分立、轉(zhuǎn)讓后的單位分擔(dān)或承擔(dān)。參保單位因破產(chǎn)、撤銷或者拍賣等原因終止的,應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和預(yù)留退休人員10年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第二十一條 國家公務(wù)員在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策,公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助繳費(fèi)比例控制在上年度公務(wù)員工資總額的4%以內(nèi)。
其它參保單位可建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)控制在上年度職工工資總額的4%以內(nèi),從職工福利費(fèi)中列支。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法另行制定。
第二十二條 靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按上年度全市職工社會平均工資6.5%(其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)6.0%,生育保險(xiǎn)0.5%)的比例繳納,不設(shè)個(gè)人賬戶。
第二十三條 參保靈活就業(yè)人員(含退休人員)均需按年度繳納大病醫(yī)療互助費(fèi)。
第二十四條 達(dá)到法定退休年齡的參保靈活就業(yè)人員,參照第十八條第二項(xiàng)的規(guī)定執(zhí)行。
參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員于每年的9—12月繳納次年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼構(gòu)成。籌資標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會保障局會同市財(cái)政局?jǐn)M定,經(jīng)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。“三無”人員、農(nóng)村“五保”對象、重度殘疾人等群體由民政部門、殘聯(lián)組織資助參保,其它低保對象由民政部門進(jìn)行分類資助參保。
新生兒自出生之日起可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受醫(yī)保待遇。
第二十五條 用人單位應(yīng)當(dāng)在成立之日起30日內(nèi),向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理登記和參保手續(xù)。
靈活就業(yè)人員參保由本人到戶籍地或者就業(yè)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理參保手續(xù)。
城鎮(zhèn)居民參保由本人或其監(jiān)護(hù)人到戶籍地社區(qū)辦理參保手續(xù)。中小學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織參保。
第二十六條 參保人從外省市轉(zhuǎn)入或從本市轉(zhuǎn)出的,其已參加職工和靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限應(yīng)予以認(rèn)定。重新選擇醫(yī)療保險(xiǎn)形式的,其已參加職工和靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限可相互轉(zhuǎn)換。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不計(jì)繳費(fèi)年限。轉(zhuǎn)移接續(xù)具體辦法由市人力資源和社會保障局制定。
第二十七條 用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和用人單位繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)在稅前列支。
第二十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立個(gè)人賬戶,主要用于支付門診和住院醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人自付部分以及協(xié)議零售藥店購藥費(fèi)用。個(gè)人賬戶的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃拔標(biāo)準(zhǔn):45歲(含45歲)以下的為本人上年度繳費(fèi)工資總額的2.7%;46歲以上至退休前的為本人上年度繳費(fèi)工資總額的3.2%;退休人員為繳費(fèi)單位上年度職工年平均繳費(fèi)工資的3.4%。
國有、集體破產(chǎn)和改制企業(yè)在破產(chǎn)、改制前已退休且足額預(yù)留了10年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員按本人上年度退休費(fèi)的3.4%劃入個(gè)人賬戶。
第二十九條 參保人員遷離本市的,經(jīng)本人申請,終結(jié)本市醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系,其個(gè)人賬戶余額轉(zhuǎn)入接續(xù)地的社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);無法轉(zhuǎn)移的,一次性發(fā)還給本人。
參保人死亡的,其個(gè)人賬戶余額按《中華人民共和國繼承法》一次性支付給繼承人;沒有繼承人的,轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第四章 繳費(fèi)工資申報(bào)
第三十條 繳費(fèi)單位應(yīng)當(dāng)在新醫(yī)保年度前,向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額,經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后在規(guī)定的期限內(nèi)繳納。
繳費(fèi)單位不按規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫按該單位上月繳費(fèi)數(shù)額的110%確定應(yīng)繳數(shù)額;沒有上月繳費(fèi)數(shù)額的,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫按該單位經(jīng)營狀況、職工人數(shù)等有關(guān)情況確定應(yīng)繳數(shù)額。繳費(fèi)單位補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)并按核定數(shù)額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。
參保職工本人上年度工資總額難以確定的,以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。
第三十一條 統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資依據(jù)市人民政府統(tǒng)計(jì)部門發(fā)布的數(shù)據(jù)確定。
第五章 保險(xiǎn)待遇
第三十二條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
參保單位自辦理參保手續(xù)、足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后下月起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
參保單位、參保人未足額繳納或中斷繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)又不按規(guī)定簽訂緩繳協(xié)議的,自欠費(fèi)之日下月起按有關(guān)斷保規(guī)定處理。參保人停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,但可繼續(xù)使用其個(gè)人賬戶余額。
第三十三條 靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
新參保的靈活就業(yè)人員自繳費(fèi)之日起60天后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。等待期間的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)保基金不予支付。
靈活就業(yè)人員未在規(guī)定期限內(nèi)續(xù)保或中斷繳費(fèi)的,自重新繳費(fèi)之日起60天后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。斷保期間及等待期間的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)保基金不予支付。
第三十四條 參加靈活就業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,除不享受個(gè)人帳戶劃撥、生育津貼外,其它與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相同。
第三十五條 職工與靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn),實(shí)行“疾病種類、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、藥品與材料”的目錄管理制度。目錄制定及報(bào)銷比例按國家與湖南省相關(guān)政策執(zhí)行。目錄外費(fèi)用或者目錄中明確由個(gè)人全部自付的費(fèi)用,統(tǒng)籌基金與大病醫(yī)療互助費(fèi)均不予支付;目錄中規(guī)定由個(gè)人按比例自付的費(fèi)用,待個(gè)人先行支付后,再由統(tǒng)籌基金或大病醫(yī)療互助金按規(guī)定比例支付。
第三十六條 職工與靈活就業(yè)人員住院,基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)(起付線)和統(tǒng)籌基金最高結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)制度。起付標(biāo)準(zhǔn)是指每次住院時(shí)不進(jìn)入統(tǒng)籌基金結(jié)算的最低金額。統(tǒng)籌基金最高結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi),個(gè)人累積進(jìn)入統(tǒng)籌基金結(jié)算的最高限額。統(tǒng)籌基金結(jié)算最高限額內(nèi)費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例分擔(dān)。
第三十七條 職工和靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行大病醫(yī)療互助制度,在同一醫(yī)保年度內(nèi),大病醫(yī)療互助實(shí)行最高結(jié)算限額制度。超過統(tǒng)籌基金最高結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)由大病醫(yī)療互助金支付,其中個(gè)人支付10%,大病醫(yī)療互助金支付90%。
第三十八條 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金最高結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、分段及個(gè)人自付比例、大病醫(yī)療互助金結(jié)算上限額由市人力資源和社會保障局會同市財(cái)政局?jǐn)M定后,報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第三十九條 職工和靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行特殊病種門診制度。特殊病種門診金額計(jì)入年度統(tǒng)籌基金最高結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)或大病醫(yī)療互助金結(jié)算限額中,與住院費(fèi)用累計(jì)計(jì)算。
第四十條 因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工(含成建制外設(shè)辦事機(jī)構(gòu))和異地安置、長期市外居住的退休人員,按規(guī)定辦理異地就醫(yī)審批手續(xù)。
第四十一條 參保人員因病情確需轉(zhuǎn)院治療時(shí),按逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的,應(yīng)先由統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)最高級別(含專科)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院理由,由業(yè)務(wù)院長簽字,報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)(急診可后補(bǔ)審批手續(xù)),住院治療費(fèi)用個(gè)人自付比例提高10%,未按規(guī)定辦理審批手續(xù)的醫(yī)保基金不予支付。
第四十二條 參保人員在異地急診住院,須在入院后48小時(shí)內(nèi)由單位經(jīng)辦人或參保人員家屬向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備,住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,憑異地住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診病歷、醫(yī)療費(fèi)用有效單據(jù)、出院診斷書及用人單位證明,按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷,其醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例與轉(zhuǎn)外診治人員相同。
單位成建制短期(不足一年)遷往統(tǒng)籌區(qū)外施工的作業(yè)人員,按本條規(guī)定執(zhí)行。
第四十三條 生育保險(xiǎn)待遇
參加生育保險(xiǎn)的職工,符合計(jì)劃生育政策的,其產(chǎn)前檢查、分娩住院、計(jì)劃生育手術(shù)(含并發(fā)癥)的醫(yī)療費(fèi)用以及生育津貼由生育保險(xiǎn)基金支付。男職工的配偶未參保的,享受一次性補(bǔ)助金。
參加生育保險(xiǎn)的居民,符合計(jì)劃生育政策的,其產(chǎn)前檢查、分娩住院的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。
生育保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會保障局會同市財(cái)政局制定。
第四十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療門診統(tǒng)籌制度,逐步提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人,應(yīng)當(dāng)在交費(fèi)地就近選定一家定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。具體管理辦法由市人力資源和社會保障局會同市財(cái)政局制定。
第四十五條 參保人員失業(yè)后的醫(yī)療、生育保險(xiǎn)待遇,從失業(yè)之日起,按失業(yè)保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四十六條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
(四)在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān),第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后,有權(quán)向第三人追償。
第四十七條 用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由原單位、原渠道解決。
第六章 服務(wù)管理
第四十八條 市人力資源和社會保障局會同市衛(wèi)生局、市藥監(jiān)局制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店的資格審定辦法,建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店資格年審制度,定期考核。
第四十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與協(xié)議零售藥店由人力資源和社會保障部門根據(jù)中西醫(yī)并舉,兼顧社區(qū)、專科、綜合醫(yī)院和方便參保人就醫(yī)及分級管理、分級負(fù)責(zé)的原則審定后,與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議。凡未取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店,不得開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
第五十條 取得定點(diǎn)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店應(yīng)當(dāng)配備醫(yī)療保險(xiǎn)微機(jī)管理系統(tǒng)終端,并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行,數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)實(shí)時(shí)傳輸。
第五十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu),協(xié)議零售藥店應(yīng)當(dāng)明確專人負(fù)責(zé),積極做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作,嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策和規(guī)定,落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,公示辦事流程和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量。
第五十二條 參保人因病經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷需住院治療的,憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出的《住院通知單》、社會保障卡(醫(yī)保IC卡)住院。出院時(shí),憑《醫(yī)療費(fèi)用清單》、《出院診斷證明書》、社會保障卡(醫(yī)保IC卡),與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。參保人只支付個(gè)人自付部分。
第五十三條 參保人住院時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交一定額度的住院醫(yī)療費(fèi)。出院結(jié)算時(shí),醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從參保人的社會保障卡(醫(yī)保IC卡)中劃轉(zhuǎn)其個(gè)人自付部分;社會保障卡(醫(yī)保IC卡)余額不足時(shí),再由參保人用現(xiàn)金支付。
第五十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店的撥付實(shí)行后付和預(yù)留制,預(yù)留金為應(yīng)撥付金額的5%,并根據(jù)年審年檢結(jié)果進(jìn)行返還。
第五十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),切實(shí)為參保人提供高效率、低成本的醫(yī)療服務(wù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范診療行為,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育,嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進(jìn)行診治,嚴(yán)禁濫開藥、濫檢查、嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)和重癥監(jiān)護(hù)病房的入住標(biāo)準(zhǔn),同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果應(yīng)該互認(rèn)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)或部分自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)事先經(jīng)參保人本人或家屬同意并簽字。參保人住院期間,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向其提供詳細(xì)費(fèi)用清單,接受參保人及有關(guān)部門的檢查和監(jiān)督。
第五十六條 建立醫(yī)、藥分開核算,分別管理制度,形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競爭機(jī)制,合理控制醫(yī)、藥費(fèi)用水平。
第五十七條 人力資源和社會保障部門及其所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),要強(qiáng)化服務(wù)意識,加強(qiáng)內(nèi)部管理,規(guī)范內(nèi)部運(yùn)作程序,建立統(tǒng)一規(guī)范的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。
第五十八條 參保人員轉(zhuǎn)往省內(nèi)本市行政區(qū)域外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,實(shí)行異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,具體操作辦法另行規(guī)定。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算各縣、市、區(qū)參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用。
第七章 處罰和獎勵
第五十九條 用人單位不辦理基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)登記的,由人力資源和社會保障部門責(zé)令限期改正;逾期不改正的,對用人單位處應(yīng)繳基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款,對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上三千元以下的罰款。
第六十條 用人單位未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)費(fèi)的,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足,并自欠繳之日起,按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的,由人力資源和社會保障部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。
第六十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金的,由人力資源和社會保障部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;情節(jié)特別嚴(yán)重的,可解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,并通報(bào)相關(guān)部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。涉嫌犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
第六十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的,由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令改正;給醫(yī)療保險(xiǎn)基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的,依法承擔(dān)賠償責(zé)任;對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分:
(一)未履行醫(yī)療、生育保險(xiǎn)法定職責(zé)的;
(二)未將醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶的;
(三)克扣或者拒不按時(shí)支付醫(yī)療、生育保險(xiǎn)待遇的;
(四)丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受醫(yī)療和生育保險(xiǎn)待遇記錄等社會保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的;
(五)有違反社會保險(xiǎn)法律、法規(guī)的其他行為的。
第六十三條 當(dāng)事人對處罰不服的,可以依法申請行政復(fù)議或提起訴訟。逾期不申請復(fù)議、不提出訴訟、又不執(zhí)行處罰決定的,由作出處罰決定的機(jī)關(guān)申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
第六十四條 對在基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)工作中做出顯著成績的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店和人員給予表彰獎勵。
第八章 附 則
第六十五條 離休干部、老紅軍不參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),其醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決,支付確有困難的由同級人民政府幫助解決,具體管理辦法按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六十六條 本辦法所稱參保單位,是指已參加基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)的用人單位。
本辦法所稱參保人,是指已參加基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)的人員。
第六十七條 本辦法所稱醫(yī)療保險(xiǎn)年度為當(dāng)年1月1日至12月31日。
第六十八條 本辦法自發(fā)布之日起30日后施行。
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2015-08-29中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法
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2002-10-28全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于批準(zhǔn)《中華人民共和國和越南社會主義共和國關(guān)于兩國在北部灣領(lǐng)海、專屬經(jīng)濟(jì)區(qū)和大陸架的劃界協(xié)定》的決定
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2017-04-14城市市容和環(huán)境衛(wèi)生管理?xiàng)l例(2017修訂)
2017-03-01法規(guī)匯編編輯出版管理規(guī)定(2019修正)
2019-03-02農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)條例(2016年修正)
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