岳陽市人民政府關于印發(fā)岳陽市社會基本醫(yī)療生育保險管理辦法的通知(岳政發(fā)[2012]15號)

　　各縣、市、區(qū)人民政府，岳陽經濟技術開發(fā)區(qū)、城陵磯臨港產業(yè)新區(qū)、南湖風景區(qū)、屈原管理區(qū)，市直各單位，中央、省屬駐岳各單位：

　　現將《岳陽市社會基本醫(yī)療、生育保險管理辦法》印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

　　二○一二年十一月五日

　　岳陽市社會基本醫(yī)療、生育保險管理辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為適應社會主義市場經濟需要，增強參保人抵御疾病風險的能力，保障其醫(yī)療需求，促進社會穩(wěn)定和生產力的發(fā)展，根據《中華人民共和國社會保險法》、國務院《關于建立職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)、省人民政府《關于印發(fā)<湖南省建立職工基本醫(yī)療保險制度實施意見>的通知》(湘政發(fā)〔1999〕15號)和省人民政府《關于推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療和生育保險市級統(tǒng)籌工作的意見》(湘政發(fā)〔2011〕49號)的規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本市行政區(qū)域內的用人單位及其職工、城鄉(xiāng)居民參加社會基本醫(yī)療、生育保險，均適用本辦法。

　　第三條 人力資源和社會保障部門是本行政區(qū)域內基本醫(yī)療生育保險工作的行政主管部門。其所屬的醫(yī)療生育保險經辦機構(以下簡稱醫(yī)保經辦機構)負責具體業(yè)務工作。

　　發(fā)改、編制、教育、民政、財政、審計、衛(wèi)生、物價、工商、稅務、質監(jiān)、藥監(jiān)等有關部門依各自職能協(xié)助做好醫(yī)療生育保險工作。

　　第四條 實行多層次的基本醫(yī)療、生育保險制度。

　　職工實行基本醫(yī)療保險、生育保險、補充醫(yī)療保險、大病醫(yī)療互助制度。

　　靈活就業(yè)人員實行基本醫(yī)療保險、生育保險、大病醫(yī)療互助制度。

　　城鎮(zhèn)居民實行基本醫(yī)療保險、生育保險制度。

　　第五條 基本醫(yī)療保險、生育保險制度應遵循公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與社會經濟發(fā)展水平相適應的原則。

　　第六條 基本醫(yī)療保險、生育保險全市實施統(tǒng)一主要政策、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一業(yè)務流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)的管理辦法。具體實施細則另行制定。

　　第七條 成立由參保單位代表、參保人員代表、工會代表、醫(yī)療專家等組成的醫(yī)療生育保險監(jiān)督委員會，掌握、監(jiān)督基本醫(yī)療、生育保險基金的收支、管理和運行情況，對基本醫(yī)療保險，生育保險工作提出質詢和建議，實行社會監(jiān)督。

　　第八條 根據基本醫(yī)療保險、生育保險基金的收支情況，需要對繳費標準、統(tǒng)籌基金和個人賬戶的劃撥比例、待遇政策等做相應調整的，由市人力資源和社會保障局會同市財政局按法定程序報批后執(zhí)行。

　　第九條 逐步建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保障制度。新型農村合作醫(yī)療在實現城鄉(xiāng)統(tǒng)籌前暫按現行政策執(zhí)行。

　　第二章 參保范圍

　　第十條 下列人員應當參加職工基本醫(yī)療保險、生育保險：

　　國家機關、企事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。

　　第十一條 下列人員可以選擇參加職工基本醫(yī)療保險、生育保險，靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險、生育保險，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

　　(一)城鎮(zhèn)個體經濟組織及其從業(yè)人員。

　　(二)本市非農業(yè)戶籍的城鎮(zhèn)自由職業(yè)者、非全日制從業(yè)人員和與參保單位終止(解除)勞動關系的人員。

　　第十二條 下列人員可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：

　　(一)嬰幼兒、少年兒童、中小學階段的學生以及18周歲以下的非在校未成年人員。

　　(二)年滿18周歲以上、60周歲以下且無固定職業(yè)、無穩(wěn)定收入的人員。

　　(三)年滿60周歲以上的老年居民。

　　(四)各類全日制普通高等學校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生等在校生;各類職業(yè)技術學校的全日制在校生。

　　第十三條 參保人員險種類型轉換的條件由市人力資源和社會保障局會同市財政局根據國家、省有關規(guī)定另行制定。

　　第三章 基金籌集和管理

　　第十四條 職工基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合的制度。

　　第十五條 醫(yī)療、生育保險基金全部納入財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，專戶存儲，分賬核算，嚴禁擠占、挪用。

　　第十六條 醫(yī)療保險基金實行以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則。生育保險基金實行以支定收，收支平衡的原則。

　　醫(yī)療保險基金出現支付不足時，由同級財政給予補貼。

　　第十七條 醫(yī)療、生育保險基金來源：

　　(一)參保單位和參保人繳納的醫(yī)療、生育保險費。

　　(二)醫(yī)療、生育保險基金的利息與滯納金。

　　(三)財政補貼，調劑金。

　　(四)其他收入。

　　第十八條 參加職工醫(yī)療、生育保險按下列規(guī)定繳費：

　　(一)參保單位的在職人員以本單位上年度的工資總額為繳費基數，按9.7%的比例(其中基本醫(yī)療保險單位繳7%,個人繳2%;生育保險繳單位0.7%,個人部分由單位代扣代繳)由用人單位按月繳納。參保單位職工年平均工資總額超過本市上年度職工年平均工資總額300%的，按本市上年度職工年平均工資總額的300%為繳費基數;低于60%的，以60%為繳費基數。

　　(二)參保單位的在職職工達到法定退休年齡、達到基本醫(yī)療保險累計繳費最低年限(男滿30年，女滿25年，其中，2003年1月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同基本醫(yī)療保險繳費年限)，且實際繳費年限最低滿10年的職工，可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。不足最低繳費年限的，以補繳日統(tǒng)籌地區(qū)上年度在職職工社會平均工資為基數，按規(guī)定繳費比例一次性補足所差年限的醫(yī)療保險費后，享受退休人員醫(yī)療待遇;未一次性補足的，可繼續(xù)按在職人員政策繳費至最低繳費年限。

　　參保職工(含退休人員)均需繳納大病醫(yī)療互助費。單位職工的大病醫(yī)療互助費由參保單位代扣代繳，一次性轉入社會保險基金賬戶。

　　第十九條 用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療、生育保險費的，由醫(yī)保經辦機構責令其限期繳納或者補足。

　　用人單位逾期仍未繳納或者補足基本醫(yī)療、生育保險費的，醫(yī)保經辦機構可以向銀行和其他金融機構查詢其存款賬戶;并可以申請縣級以上有關行政部門作出劃撥基本醫(yī)療、生育保險費的決定，書面通知其開戶銀行或者其他金融機構劃撥基本醫(yī)療、生育保險費。用人單位賬戶余額少于應當繳納的基本醫(yī)療、生育保險費的，醫(yī)保經辦機構可以要求該用人單位提供擔保，簽訂延期繳費協(xié)議。

　　用人單位未足額繳納基本醫(yī)療、生育保險費且未提供擔保的，醫(yī)保經辦機構可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當于應當繳納基本醫(yī)療、生育保險費的財產，以拍賣所得抵繳社會保險費。

　　第二十條 參保單位發(fā)生合并、分立、轉讓、終止時，應當在30日內向醫(yī)保經辦機構申報辦理職工醫(yī)療保險的變更手續(xù)。合并、分立、轉讓前欠繳的基本醫(yī)療保險費，由合并、分立、轉讓后的單位分擔或承擔。參保單位因破產、撤銷或者拍賣等原因終止的，應當依法清償欠繳的醫(yī)療保險費和預留退休人員10年的醫(yī)療保險費。

　　第二十一條 國家公務員在參加職工基本醫(yī)療保險的基礎上，享受公務員醫(yī)療補助政策，公務員醫(yī)療補助繳費比例控制在上年度公務員工資總額的4%以內。

　　其它參保單位可建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費控制在上年度職工工資總額的4%以內，從職工福利費中列支。補充醫(yī)療保險管理辦法另行制定。

　　第二十二條 靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險費按上年度全市職工社會平均工資6.5%(其中基本醫(yī)療保險6.0%，生育保險0.5%)的比例繳納，不設個人賬戶。

　　第二十三條 參保靈活就業(yè)人員(含退休人員)均需按年度繳納大病醫(yī)療互助費。

　　第二十四條 達到法定退休年齡的參保靈活就業(yè)人員，參照第十八條第二項的規(guī)定執(zhí)行。

　　參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員于每年的9—12月繳納次年的醫(yī)療保險費。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由個人繳費和財政補貼構成?；I資標準由市人力資源和社會保障局會同市財政局擬定，經市政府批準后執(zhí)行?！叭裏o”人員、農村“五?！睂ο?、重度殘疾人等群體由民政部門、殘聯(lián)組織資助參保，其它低保對象由民政部門進行分類資助參保。

　　新生兒自出生之日起可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并享受醫(yī)保待遇。

　　第二十五條 用人單位應當在成立之日起30日內，向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構申請辦理登記和參保手續(xù)。

　　靈活就業(yè)人員參保由本人到戶籍地或者就業(yè)地醫(yī)保經辦機構申請辦理參保手續(xù)。

　　城鎮(zhèn)居民參保由本人或其監(jiān)護人到戶籍地社區(qū)辦理參保手續(xù)。中小學生由學校統(tǒng)一組織參保。

　　第二十六條 參保人從外省市轉入或從本市轉出的，其已參加職工和靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的繳費年限應予以認定。重新選擇醫(yī)療保險形式的，其已參加職工和靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險的繳費年限可相互轉換。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不計繳費年限。轉移接續(xù)具體辦法由市人力資源和社會保障局制定。

　　第二十七條 用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費和用人單位繳納的生育保險費在稅前列支。

　　第二十八條 醫(yī)保經辦機構為職工建立個人賬戶，主要用于支付門診和住院醫(yī)療費用中的個人自付部分以及協(xié)議零售藥店購藥費用。個人賬戶的基本醫(yī)療保險費劃拔標準：45歲(含45歲)以下的為本人上年度繳費工資總額的2.7%;46歲以上至退休前的為本人上年度繳費工資總額的3.2%;退休人員為繳費單位上年度職工年平均繳費工資的3.4%。

　　國有、集體破產和改制企業(yè)在破產、改制前已退休且足額預留了10年醫(yī)療保險費的人員按本人上年度退休費的3.4%劃入個人賬戶。

　　第二十九條 參保人員遷離本市的，經本人申請，終結本市醫(yī)療保險關系，其個人賬戶余額轉入接續(xù)地的社會保險經辦機構;無法轉移的，一次性發(fā)還給本人。

　　參保人死亡的，其個人賬戶余額按《中華人民共和國繼承法》一次性支付給繼承人;沒有繼承人的，轉入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

　　第四章 繳費工資申報

　　第三十條 繳費單位應當在新醫(yī)保年度前，向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構申報應繳納的醫(yī)療保險費數額，經醫(yī)保經辦機構核定后在規(guī)定的期限內繳納。

　　繳費單位不按規(guī)定申報應繳納的醫(yī)療保險費數額的，由醫(yī)保經辦機構暫按該單位上月繳費數額的110%確定應繳數額;沒有上月繳費數額的，由醫(yī)保經辦機構暫按該單位經營狀況、職工人數等有關情況確定應繳數額。繳費單位補辦申報手續(xù)并按核定數額繳納醫(yī)療保險費后，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構按照規(guī)定結算。

　　參保職工本人上年度工資總額難以確定的，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資總額為繳費基數。

　　第三十一條 統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資依據市人民政府統(tǒng)計部門發(fā)布的數據確定。

　　第五章 保險待遇

　　第三十二條 職工基本醫(yī)療保險待遇

　　參保單位自辦理參保手續(xù)、足額繳納醫(yī)療保險費后下月起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

　　參保單位、參保人未足額繳納或中斷繳納醫(yī)療保險費又不按規(guī)定簽訂緩繳協(xié)議的，自欠費之日下月起按有關斷保規(guī)定處理。參保人停止享受醫(yī)療保險待遇，但可繼續(xù)使用其個人賬戶余額。

　　第三十三條 靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險待遇

　　新參保的靈活就業(yè)人員自繳費之日起60天后享受基本醫(yī)療保險待遇。等待期間的醫(yī)療費用,醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

　　靈活就業(yè)人員未在規(guī)定期限內續(xù)?；蛑袛嗬U費的，自重新繳費之日起60天后享受基本醫(yī)療保險待遇。斷保期間及等待期間的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。

　　第三十四條 參加靈活就業(yè)醫(yī)療保險的人員，除不享受個人帳戶劃撥、生育津貼外，其它與職工基本醫(yī)療保險待遇相同。

　　第三十五條 職工與靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險，實行“疾病種類、診療項目、醫(yī)療服務設施、藥品與材料”的目錄管理制度。目錄制定及報銷比例按國家與湖南省相關政策執(zhí)行。目錄外費用或者目錄中明確由個人全部自付的費用，統(tǒng)籌基金與大病醫(yī)療互助費均不予支付;目錄中規(guī)定由個人按比例自付的費用，待個人先行支付后，再由統(tǒng)籌基金或大病醫(yī)療互助金按規(guī)定比例支付。

　　第三十六條 職工與靈活就業(yè)人員住院，基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)籌基金起付標準(起付線)和統(tǒng)籌基金最高結算標準制度。起付標準是指每次住院時不進入統(tǒng)籌基金結算的最低金額。統(tǒng)籌基金最高結算標準為一個醫(yī)保年度內，個人累積進入統(tǒng)籌基金結算的最高限額。統(tǒng)籌基金結算最高限額內費用由統(tǒng)籌基金和個人按比例分擔。

　　第三十七條 職工和靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險實行大病醫(yī)療互助制度，在同一醫(yī)保年度內，大病醫(yī)療互助實行最高結算限額制度。超過統(tǒng)籌基金最高結算標準的醫(yī)療費由大病醫(yī)療互助金支付,其中個人支付10%，大病醫(yī)療互助金支付90%。

　　第三十八條 統(tǒng)籌基金起付標準、統(tǒng)籌基金最高結算標準、分段及個人自付比例、大病醫(yī)療互助金結算上限額由市人力資源和社會保障局會同市財政局擬定后，報市人民政府批準后實施。

　　第三十九條 職工和靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險實行特殊病種門診制度。特殊病種門診金額計入年度統(tǒng)籌基金最高結算標準或大病醫(yī)療互助金結算限額中，與住院費用累計計算。

　　第四十條 因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工(含成建制外設辦事機構)和異地安置、長期市外居住的退休人員，按規(guī)定辦理異地就醫(yī)審批手續(xù)。

　　第四十一條 參保人員因病情確需轉院治療時，按逐級轉診轉院原則辦理轉診轉院手續(xù)。轉往統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，應先由統(tǒng)籌區(qū)內最高級別(含?？?的定點醫(yī)療機構提出轉院理由，由業(yè)務院長簽字，報醫(yī)保經辦機構批準(急診可后補審批手續(xù))，住院治療費用個人自付比例提高10%，未按規(guī)定辦理審批手續(xù)的醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

　　第四十二條 參保人員在異地急診住院，須在入院后48小時內由單位經辦人或參保人員家屬向參保地醫(yī)保經辦機構報備，住院發(fā)生的醫(yī)療費用，憑異地住院醫(yī)療機構的急診病歷、醫(yī)療費用有效單據、出院診斷書及用人單位證明，按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定報銷，其醫(yī)療費用個人自付比例與轉外診治人員相同。

　　單位成建制短期(不足一年)遷往統(tǒng)籌區(qū)外施工的作業(yè)人員，按本條規(guī)定執(zhí)行。

　　第四十三條 生育保險待遇

　　參加生育保險的職工，符合計劃生育政策的，其產前檢查、分娩住院、計劃生育手術(含并發(fā)癥)的醫(yī)療費用以及生育津貼由生育保險基金支付。男職工的配偶未參保的，享受一次性補助金。

　　參加生育保險的居民，符合計劃生育政策的，其產前檢查、分娩住院的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。

　　生育保險待遇支付標準由市人力資源和社會保障局會同市財政局制定。

　　第四十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇

　　建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和醫(yī)療門診統(tǒng)籌制度，逐步提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人，應當在交費地就近選定一家定點的社區(qū)衛(wèi)生服務機構門診就醫(yī)。具體管理辦法由市人力資源和社會保障局會同市財政局制定。

　　第四十五條 參保人員失業(yè)后的醫(yī)療、生育保險待遇，從失業(yè)之日起，按失業(yè)保險的有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第四十六條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

　　(一)應當從工傷保險基金中支付的。

　　(二)應當由第三人負擔的。

　　(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的。

　　(四)在境外就醫(yī)的。

　　醫(yī)療費用依法應由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

　　第四十七條 用人單位參加基本醫(yī)療保險前發(fā)生的醫(yī)療費用由原單位、原渠道解決。

　　第六章 服務管理

　　第四十八條 市人力資源和社會保障局會同市衛(wèi)生局、市藥監(jiān)局制定定點醫(yī)療機構和協(xié)議零售藥店的資格審定辦法，建立定點醫(yī)療機構和協(xié)議零售藥店資格年審制度，定期考核。

　　第四十九條 定點醫(yī)療機構與協(xié)議零售藥店由人力資源和社會保障部門根據中西醫(yī)并舉，兼顧社區(qū)、?？?、綜合醫(yī)院和方便參保人就醫(yī)及分級管理、分級負責的原則審定后，與醫(yī)保經辦機構簽定服務協(xié)議。凡未取得定點資格的醫(yī)療機構和協(xié)議零售藥店，不得開展基本醫(yī)療保險業(yè)務。

　　第五十條 取得定點資格的定點醫(yī)療機構和協(xié)議零售藥店應當配備醫(yī)療保險微機管理系統(tǒng)終端，并與醫(yī)保經辦機構聯(lián)網運行，數據應當實時傳輸。

　　第五十一條 定點醫(yī)療機構應當成立醫(yī)療保險管理機構，協(xié)議零售藥店應當明確專人負責，積極做好基本醫(yī)療保險服務管理工作，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關政策和規(guī)定，落實基本醫(yī)療保險政策，公示辦事流程和收費標準。提高醫(yī)藥服務人員的素質和服務質量。

　　第五十二條 參保人因病經定點醫(yī)療機構診斷需住院治療的，憑定點醫(yī)療機構開出的《住院通知單》、社會保障卡(醫(yī)保IC卡)住院。出院時，憑《醫(yī)療費用清單》、《出院診斷證明書》、社會保障卡(醫(yī)保IC卡)，與定點醫(yī)療機構辦理結算手續(xù)。參保人只支付個人自付部分。

　　第五十三條 參保人住院時向定點醫(yī)療機構預交一定額度的住院醫(yī)療費。出院結算時，醫(yī)院應當從參保人的社會保障卡(醫(yī)保IC卡)中劃轉其個人自付部分;社會保障卡(醫(yī)保IC卡)余額不足時，再由參保人用現金支付。

　　第五十四條 醫(yī)療保險基金對定點醫(yī)療機構和協(xié)議零售藥店的撥付實行后付和預留制，預留金為應撥付金額的5%，并根據年審年檢結果進行返還。

　　第五十五條 定點醫(yī)療機構和協(xié)議零售藥店應當嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標準，切實為參保人提供高效率、低成本的醫(yī)療服務。

　　定點醫(yī)療機構應當規(guī)范診療行為,加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育,嚴格按照衛(wèi)生部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術規(guī)范進行診治,嚴禁濫開藥、濫檢查、嚴格掌握出入院標準和重癥監(jiān)護病房的入住標準，同級別醫(yī)療機構檢查結果應該互認。

　　定點醫(yī)療機構使用自費或部分自費藥品、診療項目應當事先經參保人本人或家屬同意并簽字。參保人住院期間，定點醫(yī)療機構應向其提供詳細費用清單，接受參保人及有關部門的檢查和監(jiān)督。

　　第五十六條 建立醫(yī)、藥分開核算，分別管理制度，形成醫(yī)療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫(yī)、藥費用水平。

　　第五十七條 人力資源和社會保障部門及其所屬的醫(yī)保經辦機構，要強化服務意識，加強內部管理，規(guī)范內部運作程序，建立統(tǒng)一規(guī)范的計算機信息管理系統(tǒng)。

　　第五十八條 參保人員轉往省內本市行政區(qū)域外的定點醫(yī)療機構住院的,實行異地就醫(yī)聯(lián)網結算,具體操作辦法另行規(guī)定。市醫(yī)保經辦機構負責結算各縣、市、區(qū)參保人員異地就醫(yī)費用。

　　第七章 處罰和獎勵

　　第五十九條 用人單位不辦理基本醫(yī)療、生育保險登記的，由人力資源和社會保障部門責令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應繳基本醫(yī)療、生育保險費數額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。

　　第六十條 用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療、生育保險費的，由醫(yī)保經辦機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由人力資源和社會保障部門處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。

　　第六十一條 定點醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療、生育保險基金的，由人力資源和社會保障部門責令退回騙取的基本醫(yī)療、生育保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;情節(jié)特別嚴重的，可解除醫(yī)療服務協(xié)議，并通報相關部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。涉嫌犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第六十二條 醫(yī)保經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會保障行政部門責令改正;給醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

　　(一)未履行醫(yī)療、生育保險法定職責的;

　　(二)未將醫(yī)療保險基金存入財政專戶的;

　　(三)克扣或者拒不按時支付醫(yī)療、生育保險待遇的;

　　(四)丟失或者篡改繳費記錄、享受醫(yī)療和生育保險待遇記錄等社會保險數據、個人權益記錄的;

　　(五)有違反社會保險法律、法規(guī)的其他行為的。

　　第六十三條 當事人對處罰不服的，可以依法申請行政復議或提起訴訟。逾期不申請復議、不提出訴訟、又不執(zhí)行處罰決定的，由作出處罰決定的機關申請人民法院強制執(zhí)行。

　　第六十四條 對在基本醫(yī)療、生育保險工作中做出顯著成績的定點醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店和人員給予表彰獎勵。

　　第八章 附 則

　　第六十五條 離休干部、老紅軍不參加職工基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的由同級人民政府幫助解決，具體管理辦法按有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第六十六條 本辦法所稱參保單位，是指已參加基本醫(yī)療、生育保險的用人單位。

　　本辦法所稱參保人，是指已參加基本醫(yī)療、生育保險的人員。

　　第六十七條 本辦法所稱醫(yī)療保險年度為當年1月1日至12月31日。

　　第六十八條 本辦法自發(fā)布之日起30日后施行。