紹政辦發(fā)〔2007〕11號 紹興市人民政府辦公室關于印發(fā)紹興市區(qū)未成年人醫(yī)療保障試行辦法的通知 　 　 越城區(qū)人民政府，市政府各部門： 　　《紹興市區(qū)未成年人醫(yī)療保障試行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。 　　　　　　　　　　　　　 二○○七年一月二十六日 紹興市區(qū)未成年人醫(yī)療保障試行辦法 　　第一條 為建立健全多層次的社會醫(yī)療保障體系，提高市區(qū)未成年人（含在校學生，下同）醫(yī)療保障待遇，保障未成年人的身體健康，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標，根據(jù)省政府《關于推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設試點工作的意見》精神，結合紹興市區(qū)實際，制訂本辦法。 　　第二條 建立市區(qū)未成年人醫(yī)療保障制度的原則： 　　（一）堅持廣覆蓋，重點保大病； 　　（二）保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展和參保人員經(jīng)濟承受能力相適應，合理確定籌資水平和保障標準； 　　（三）實行多渠道籌集資金的機制。 　　第三條 本辦法參保對象為： 　　（一）市區(qū)學校、幼兒園在冊的學生兒童； 　　（二）市區(qū)非農(nóng)戶籍未滿18周歲且未入學校、幼兒園就讀的人員。 　　前款所稱市區(qū)學校、幼兒園，是指市區(qū)符合學校設置條件，依法經(jīng)有關部門批準的公辦或民辦的幼兒園、小學、初級中學、高級中學、完全中學、中等專業(yè)學校、中等職業(yè)學校、中等技術學校和普通高校。 　　市區(qū)非農(nóng)戶籍未滿18周歲因故在市區(qū)外學校、幼兒園就讀的人員，經(jīng)核準，也可參加本醫(yī)療保障。 　　已參加市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或異地醫(yī)療保障的，不參加本醫(yī)療保障。 　　已參加市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，一般不再參加本醫(yī)療保障。如確需參加的，在繼續(xù)參加市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基礎上，補繳新型農(nóng)村合作醫(yī)療與本辦法規(guī)定的個人繳費差額后，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保障待遇，不再享受市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇。 　　第四條 市區(qū)未成年人醫(yī)療保障資金的組成： 　　（一）個人繳納的費用； 　　（二）財政補貼； 　　（三）存款利息； 　　（四）公民、法人、其他組織的捐贈和其他收入。 　　第五條 未成年人參加本醫(yī)療保障制度的，其繳費標準為每人每年110元，其中個人繳納50元（由其父母或其他監(jiān)護人繳納），財政補貼60元。 　　未成年人父母或其他監(jiān)護人有工作單位的，其繳納的醫(yī)療保障費可由所在工作單位根據(jù)實際情況報銷。 　　第六條 持有《紹興市最低生活保障社會救濟證》或《紹興市困難家庭救助證》家庭中的未成年人、持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級及以上的未成年人，個人應繳納的醫(yī)療保障費由財政部門負責解決。 　　第七條 市區(qū)未成年人醫(yī)療保障費按年收繳。每年4月1日至6月30日為繳費期。參保人員在規(guī)定時間內(nèi)繳費后，即可在當年的醫(yī)保年度內(nèi)（7月1日起至次年6月30日），按本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。 　　外地新生到紹興市區(qū)學校、幼兒園就讀，9月1日至9月30日為首年繳費期，當年度個人繳費金額按實際享受月數(shù)每月5元標準繳納，其首年的醫(yī)療保障待遇從當年10月1日起至次年6月30日享受。 　　新生兒在出生3個月內(nèi)，由其父母持新生兒戶籍證明到所在鎮(zhèn)（街道）勞動保障所辦理參保手續(xù)。醫(yī)療保障待遇從辦理參保手續(xù)的次月起享受，當年度個人繳費金額按實際享受月數(shù)每月5元標準繳納，最高不超過50元。 　　參保對象在規(guī)定繳費期過后要求參保，且其費用按全年標準繳納的，醫(yī)療保障待遇從繳費次月起的六個月后享受。 　　參保人員中斷參保后再次參保的，其醫(yī)療保障待遇從繳費次月起的六個月后享受。 　　參保人員繳費后因故中（終）止本醫(yī)療保障的，其所繳的費用不再退還。 　　第八條 市區(qū)學校、幼兒園負責辦理本校（幼兒園）學生兒童的醫(yī)療保障登記、繳費工作；各鎮(zhèn)（街道）勞動保障所負責辦理戶籍在本鎮(zhèn)（街道）內(nèi)其他未成年人的醫(yī)療保障登記、繳費等工作。 　　第九條 參保人員在定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)，醫(yī)療保障資金起付標準為：三級及相應醫(yī)療機構1000元，二級及相應醫(yī)療機構700元，一級及其他醫(yī)療機構500元。 　　（一）同一醫(yī)保年度內(nèi)多次住院的，第二次起付標準以入住醫(yī)院起付標準的50％計算，第三次住院起不再計算起付標準；但住院個人自付額必須達到入住醫(yī)院中高一級起付標準額度（包括家庭病床）后方可由醫(yī)療保障資金按規(guī)定比例支付，起付標準不超過1000元。 　　（二）急診留院觀察后直接住院的，起付標準按一次計算。留觀后未住院的，不作住院計。 　　（三）住院期間發(fā)生轉院的，起付標準按一次計算。從低級別醫(yī)院轉往高級別醫(yī)院時，起付標準按高級別醫(yī)院計算；從高級別醫(yī)院轉往低級別醫(yī)院時，起付標準不再調(diào)整。 　　（四）設立家庭病床以后住院或出院以后設立家庭病床的，起付標準均應分別計算。家庭病床的設立不跨年度，每半年計算一次起付線。 　　（五）參保人員經(jīng)市社會保險事業(yè)管理局核準轉外地定點醫(yī)療機構就醫(yī)，其符合醫(yī)療保障資金支付范圍的醫(yī)療費，先由個人按以下比例自負，再按規(guī)定比例進行結算：省內(nèi)和上海特約醫(yī)院5％、省內(nèi)其他醫(yī)院10％、省外其他醫(yī)院15%。 　　第十條 醫(yī)療保障資金支付標準： 　　（一）在一個醫(yī)保年度內(nèi)，由醫(yī)療保障資金與參保人員個人共同承擔的住院和特殊病種門診醫(yī)療費最高支付限額為10萬元。 　　（二）在一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合本辦法支付規(guī)定的住院累計醫(yī)療費用，醫(yī)療保障資金的支付比例分別為： 　　1．6周歲以下的未成年人： 　　起付標準以上至3萬元（含3萬元）部分，支付60%； 　　3萬元以上至6萬元（含6萬元）部分，支付70%； 　　6萬元以上至10萬元(含10萬元)部分，支付80%。 　2．6周歲及以上的未成年人： 　　起付標準以上至3萬元（含3萬元）部分，支付70%； 　　3萬元以上至6萬元（含6萬元）部分，支付80%； 　　6萬元以上至10萬元(含10萬元)部分，支付90%。 　　（三）在一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合本辦法支付規(guī)定的特殊病種門診醫(yī)療費用，累計在600元以上、最高支付限額以內(nèi)部分，醫(yī)療保障資金支付70%。 　　第十一條 本辦法規(guī)定的特殊病種為：惡性腫瘤放化療；尿毒癥腎透析；組織器官移植后抗排斥治療抑制劑；臟器功能衰竭癥（心、肺、肝、腦、腎）；腦癱或腦血管意外恢復期；高血壓病Ⅲ期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）；糖尿病（合并感染或心、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；再生障礙性貧血；系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；精神病。 　　第十二條 市區(qū)未成年人醫(yī)療保障的定點醫(yī)療機構、藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄、家庭病床設立及費用支付等均按照《紹興市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》規(guī)定執(zhí)行。 　　第十三條 參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費用，不列入醫(yī)療保障資金支付范圍： 　　（一）在藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄和支付標準范圍以外的醫(yī)療費用； 　　（二）未按規(guī)定就醫(yī)、購藥所發(fā)生的醫(yī)療費用； 　　（三）因違法犯罪、自殘或自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為發(fā)生的醫(yī)療費用； 　　（四）因機動車交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒及有其他賠付責任發(fā)生的醫(yī)療費用； 　　（五）出國、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費用； 　　（六）參保人員被暫停、停止享受醫(yī)療保障待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費用； 　　（七）其他按規(guī)定不予支付的醫(yī)療費用。 　　第十四條 市區(qū)未成年人醫(yī)療保障資金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。 　　市區(qū)未成年人醫(yī)療保障資金實行預決算制度和審計制度。 　　市勞動保障部門和市財政部門負責管理市區(qū)未成年人醫(yī)療保障資金，并確保資金安全。 　　第十五條 市勞動保障行政部門主管市區(qū)未成年人醫(yī)療保障工作，應采取措施落實本辦法各項規(guī)定，并切實加強日常監(jiān)督檢查和有關工作協(xié)調(diào)。市財政部門負責籌措市區(qū)未成年人醫(yī)療保障補貼資金和風險資金，審核醫(yī)療保障資金預決算。市教育、人事、衛(wèi)生、審計、民政、殘聯(lián)等部門以及越城區(qū)、紹興經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、袍江工業(yè)區(qū)、鏡湖新區(qū)管委會應按各自職責配合做好市區(qū)未成年人醫(yī)療保障工作。 根據(jù)工作需要，市勞動保障行政部門可委托社會其他機構經(jīng)辦未成年人醫(yī)療保障的有關業(yè)務。 　　第十六條 本辦法規(guī)定的參保人員年齡，以每年的6月30日為計算日。 　　第十七條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。 　　第十八條 本辦法自發(fā)布之日起試行。