第十六號 《固原市大額醫療保險規定》，已經2007年4月18日固原市人民政府第61次常務會議討論通過，現予發布，自2007年6月1日起施行。 固原市市長：馬夫 二○○七年四月二十五日 固原市大額醫療保險規定 第一章 總 則 第一條 為建立和完善社會保障體系，提高職工、退休人員和個人繳費參保人員（以下簡稱參保人員）醫療水平，根據國家、自治區有關規定，結合本市實際，制定本規定。 第二條 本規定所稱大額醫療保險是指建立在基本醫療保險基礎上，用以解決基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。 第三條 凡在固原市行政區域內參加基本醫療保險的參保人員均須參加大額醫療保險。 第四條 大額醫療保險實行市級統籌。 第二章 大額醫療保險費籌集 第五條 大額醫療保險費按60元/人、年標準繳納，所需費用由參保人員負擔，也可由單位負擔部分或全部。新參加大額醫療保險的，繳納大額醫療保險費后滿半年方可享受大額醫療保險待遇，以后從繳費次月起享受大額醫療保險待遇。 第六條 用人單位和參保人員應于每年一月二十日前向所在市、縣醫療保險經辦機構足額繳納全年大額醫療保險費，各縣醫療保險經辦機構應于每年一月三十一日前，將所征繳的大額醫療保險費本金及利息上繳固原市醫療保險事務管理中心（以下簡稱市醫保經辦機構）。 原州區和中央、自治區屬駐固單位大額醫療保險費由各用人單位直接上繳市醫保經辦機構。 第七條 每年繳納的大額醫療保險費從繳費之日算起保險有效期為12個月。 第八條 不按規定繳納的，自保險期滿次月起不得享受大額醫療保險待遇。 第九條 欠繳大額醫療保險費6個月以上的，必須全部補繳所欠費用，并從補繳費用之日起滿6個月后方可享受大額醫療保險待遇。 第十條 在市轄區內的職工由一個單位調入另一個單位，凡欠繳大額醫療保險費的，由本人或原用人單位負責繳清。在固原市己參加大額醫療保險，調離本市異地就業的，由有關單位或個人向市醫保經辦機構申請退付當年的大額醫療保險費，自退費之日起不再享受大額醫療保險待遇。當年已享受大額醫療保險待遇的不再退付。 第三章 大額醫療保險基金支付 第十一條 個人或用人單位所繳納的大額醫療保險費進入大額醫療保險基金，用于支付參保人員的大額醫療費用。 第十二條 大額醫療保險基金支付標準。 （一）參保人員因病發生的醫療費用，先從當地基本醫療保險統籌基金中按比例支付起付額以上至最高支付限額以內的醫療費用后，再按市本級“6+2”統籌方式核算，超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額2萬元以上的醫療費，甲類藥品、診療項目和準予支付的服務設施費用大額醫療保險基金支付 85% ，乙類藥品和支付部分費用的診療項目費用大額醫療保險基金支付80％。 （二）參加大額醫療保險而未參加基本醫療保險的，基本醫療保險統籌基金不予支付，基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的費用，按本條第一項規定支付。 （三）大額醫療保險一個醫療年度內最高支付限額為10萬元。 第十三條 參保人員報銷大額醫療費用時須持《基本醫療保險證》、出入院證明、加蓋醫療機構印章的病歷復印件、費用清單、住院費用票據等有關資料經當地醫療保險經辦機構審核后，由市醫保經辦機構辦理報銷手續。 第十四條 參保人員患病需急診、急救或需轉往市外診治的，按照基本醫療保險相關規定辦理。未按規定辦理的，發生的醫療費用大額醫療保險基金不予支付。 第十五條 因下列情況之一者，發生的醫療費用大額醫療保險基金不予支付： 1、因工傷、違法犯罪、打架斗毆、酗酒鬧事、自殺、自殘、自傷、醫療事故、交通事故等發生的醫療費用； 2、超出基本醫療保險范圍規定等不予支付的醫療費用； 3、大額醫療保險基金最高支付限額以上部分的費用。 第四章 大額醫療保險基金管理 第十六條 市醫保經辦機構負責全市大額醫療保險基金的征繳、支付及就醫管理等工作。 第十七條 大額醫療保險基金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得挪用或擠占，也不得用于平衡財政預算。存入銀行的利息按中國人民銀行規定的優惠利率計息，所得利息并入本基金，基金及利息免征各種稅費。 第十八條 大額醫療保險工作經費由市、縣（區）兩級財政分別負擔，市財政負擔全市當年征繳大額醫療保險費總額的3％，縣（區）財政負擔本縣（區）當年征收大額醫療保險費總額的2％。大額醫療保險工作經費由市、縣（區）財政撥付市、縣醫保中心。 第五章 附 則 第十九條 市勞動保障行政部門可根據大額醫療保險基金的運行情況，對其繳費標準、支付辦法和最高支付限額等進行調整，并報市人民政府備案。 第二十條 本規定由固原市勞動和社會保障局負責解釋。 第二十一條 本規定自二00七年六月一日起實施，本規定實施后，其他有關大額醫療費用補助規定同時廢止。