肇府辦[2007]105號(hào) 各縣（市、區(qū)）人民政府，肇慶高新區(qū)管委會(huì)，市府直屬各單位： 《肇慶市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 肇慶市人民政府辦公室 二○○七年九月十八日 肇慶市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法 第一章 總 則 第一條 為保障我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，均衡家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)《中共廣東省委、廣東省人民政府關(guān)于解決社會(huì)保障若干問(wèn)題的意見(jiàn)》（粵發(fā)[2007]14號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。 第二條 下列人員按照本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)： （一）本市城鎮(zhèn)未滿18周歲的居民及18周歲以上的中學(xué)生； （二）本市城鎮(zhèn)18周歲及以上無(wú)業(yè)居民； （三）本市未享受公費(fèi)醫(yī)療的大中專及技工學(xué)校全日制在校學(xué)生； （四）征地后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)無(wú)業(yè)居民的本市被征地農(nóng)民。 第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵循權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、保障水平與社會(huì)生產(chǎn)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。 第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)只設(shè)統(tǒng)籌基金，不設(shè)個(gè)人帳戶，保障基本的醫(yī)療需求，解決城鎮(zhèn)居民的住院和門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用。城鎮(zhèn)居民普通門診治序和在零售藥店購(gòu)藥，發(fā)生的費(fèi)用由個(gè)人自付。 第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行全市統(tǒng)一政策、分級(jí)核算，市財(cái)政專戶管理。 第六條 市勞動(dòng)保障局設(shè)立專門的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并在各縣（市、區(qū)）設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的分支機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)征收、支付、管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)置、人員編制、經(jīng)費(fèi)等辦法，由市機(jī)構(gòu)編制部門會(huì)同市勞動(dòng)保障部門、財(cái)政部門另行制定。在專門的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立之前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)暫由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦。 第二章 基金籌集 第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由以下來(lái)源構(gòu)成： （一）參保人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)； （二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息； （三）各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼； （四）法律法規(guī)規(guī)定的其他收入。 第八條 屬本辦法第二條規(guī)定的參保人，家庭繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元。 參保人家庭全年應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)于每年7月份前一次性繳清。 第九條 各級(jí)政府建立財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)支持機(jī)制，在省財(cái)政給予的補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，由市、縣、鎮(zhèn)（街道辦事處）三級(jí)財(cái)政分別對(duì)參保人按每人每年5元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，合計(jì)補(bǔ)助15元。鎮(zhèn)（街道辦事處）補(bǔ)助不足5元的，由縣財(cái)政補(bǔ)足。 第十條 對(duì)本市城鎮(zhèn)戶籍低保對(duì)象、重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人，其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需的家庭繳費(fèi)部分在省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助后的差額由市、縣（區(qū)）兩級(jí)財(cái)政和當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療救助基金承擔(dān)。 第十一條 每年的7月1日至次年的6月30日為一個(gè)繳費(fèi)年度。 第十二條 異地就讀在校學(xué)生參保人，以所在學(xué)校為參保單位，由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，保險(xiǎn)費(fèi)由所在學(xué)校代收代繳。 本辦法規(guī)定的其他居民，以家庭為單位全員繳費(fèi)（已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭成員除外），由參保人持戶口簿等相關(guān)資料直接到所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或勞動(dòng)保障部門指定的機(jī)構(gòu)辦理資格認(rèn)證、參保登記手續(xù)。 第十三條 一次性領(lǐng)取征地補(bǔ)償款的年滿60周歲的被征地農(nóng)民，以參保當(dāng)年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)10年。可享受相應(yīng)年限的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。享受年限期滿后，繼續(xù)按年繳費(fèi)參保。預(yù)繳費(fèi)后不足10年身故的，從身故時(shí)的下一個(gè)繳費(fèi)年度起的預(yù)繳費(fèi)退回其法定繼承人。 第十四條 有條件的用人單位對(duì)職工供養(yǎng)直系親屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以給予補(bǔ)助，單位補(bǔ)助資金在成本中列支。 第十五條 各級(jí)勞動(dòng)保障部門可充分利用街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所、銀行、郵政儲(chǔ)蓄等社會(huì)窗口，為參保人員提供方便、快捷的服務(wù)。 第三章 醫(yī)療待遇 第十六條 參保人自繳費(fèi)次月1日起在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，發(fā)生的符合廣東省統(tǒng)一規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（含家屬統(tǒng)籌醫(yī)療兒科用藥補(bǔ)充范圍）、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付。 第十七條 參保人停止繳交城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自停止繳費(fèi)的次月1日起停止享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 因故未能按時(shí)繳費(fèi)的，應(yīng)到所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)緩繳手續(xù)，緩繳時(shí)間一般不超過(guò)3個(gè)月。經(jīng)批準(zhǔn)緩繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用暫不予支付。參保人在規(guī)定期限內(nèi)補(bǔ)繳應(yīng)繳費(fèi)本金及利息后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)予補(bǔ)辦符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)。未經(jīng)批準(zhǔn)中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月以后再繳費(fèi)的，視同新參保，重新計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)年限。 第十八條 參保人因病到我市范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，所發(fā)生的符合本辦法第十七條規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的標(biāo)準(zhǔn)為： （一）起付標(biāo)準(zhǔn)；參保人每次因病住院治療，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)與我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)相同。參保人在同一年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按20%逐次遞減，但最低為所住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的20%。 （二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的基本醫(yī)療費(fèi)用，主要從基金中支付。具體如下：參保人連續(xù)繳費(fèi)年限為1年以內(nèi)（含1年）的，期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為45%；連續(xù)繳費(fèi)年限超過(guò)1年的，基金支付比例為50%。 （三）最高支付限額：在一個(gè)年度內(nèi)，每個(gè)參保人由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付的最高限額，為30000元。 每年的基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障局根據(jù)我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況提出調(diào)整方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)。 第十九條 參保人患特定疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治序，所發(fā)生的符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。特定疾病項(xiàng)目管理辦法另行制訂。 第二十條 屬下列情形之一的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。 （一）未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的； （二）個(gè)人故意所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，如自殺、自傷等（精神病除外）； （三）違法違規(guī)行為所導(dǎo)致的傷病，如吸毒、酗酒、斗毆等； （四）在交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負(fù)責(zé)的； （五）在國(guó)外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行治療的醫(yī)療費(fèi)用； （六）明確由工傷保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用。 第四章 醫(yī)療管理 第二十一條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織、管理、監(jiān)督和指導(dǎo)。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳和待遇核發(fā)。各縣（市、區(qū)）勞動(dòng)保障部門所屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動(dòng)保障事務(wù)所協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)居民的參保工作。 發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃。 公安部門會(huì)同有關(guān)部門制定居民戶籍信息與生存信息的管理制度，及時(shí)提供城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需的戶籍信息與生存信息。 財(cái)政部門負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)政專戶管理工作，落實(shí)市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金，監(jiān)督縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助資金到位，制定相關(guān)的財(cái)務(wù)管理辦法和會(huì)計(jì)核算辦法，安排和保證醫(yī)療保險(xiǎn)管理的人員經(jīng)費(fèi)和信息系統(tǒng)建設(shè)及維護(hù)等各項(xiàng)事業(yè)經(jīng)費(fèi)。 衛(wèi)生部門要加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，完善臨床診療規(guī)范，加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)中的作用，為城鎮(zhèn)各類人員提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)。 教育部門負(fù)責(zé)協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的在校學(xué)生的參保組織工作。 民政部門負(fù)責(zé)做好社會(huì)醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接。及時(shí)向勞動(dòng)保障部門提供最低生活保障對(duì)象及低收入家庭60歲以上老年人名單。協(xié)助做好社區(qū)居民參保組織實(shí)施工作。 殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)做好重度殘疾人身份的確認(rèn)及勞動(dòng)保障部門的銜接。 人民銀行負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各商業(yè)銀行協(xié)助勞動(dòng)保障部門做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳工作。地稅、審計(jì)、食品藥品監(jiān)管、物價(jià)等部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社區(qū)組織根據(jù)各自職責(zé)，密切配合，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開(kāi)展。 第二十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上均為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 第二十三條 參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院及門診特定病種治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。 第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的其他事項(xiàng)，如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、轉(zhuǎn)診和異地就醫(yī)辦法、費(fèi)用結(jié)算辦法等，參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第二十五條 全市統(tǒng)一組織實(shí)施城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于解決參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上的住院醫(yī)療費(fèi)用。具體由市勞動(dòng)保障局制訂實(shí)施方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后組織實(shí)施。 第二十六條 鼓勵(lì)有條件的居民購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)充，用于支付城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)。 第五章 附則 第二十七條 城鎮(zhèn)職工因病、非因工傷殘完全喪失勞動(dòng)能力，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系中斷不超過(guò)3個(gè)月的，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間，可視同城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間計(jì)算醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付標(biāo)準(zhǔn)。 第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療待遇的調(diào)整，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)市財(cái)政局提出意見(jiàn)，經(jīng)省勞動(dòng)保障廳審核同意后，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。 第二十九條 本辦法從2007年9月1日起實(shí)施，先在肇慶城區(qū)（含市直、端州區(qū)、鼎湖區(qū)及肇慶高新區(qū)）開(kāi)展試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后，在明、后兩年分梯次逐步向全市推進(jìn)。 第三十條 本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。