株政發(fā)〔2007〕24號 第一章 總則 第一條 為建立健全覆蓋各類城鎮(zhèn)居民的多層次社會醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā) 〔2007〕20號）和《湖南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法（試行）》（湘政發(fā)〔2007〕22號）文件精神，結(jié)合株洲市實際，制定本辦法。 第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主，重點保障住院醫(yī)療。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用醫(yī)療保險基金；堅持以個人和家庭繳費為主、政府適當(dāng)補助的原則籌集資金。 第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，屬地管理。 第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保對象為株洲市轄區(qū)內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的下列人員： （一）中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技工學(xué)校）、少年兒童（以下簡稱學(xué)生兒童）； （二）年滿18周歲以上、60周歲以下，具有株洲市城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)居民和區(qū)轄鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）農(nóng)村居民（以下簡稱非從業(yè)居民）； （三）年滿60周歲以上具有株洲市城鎮(zhèn)戶籍的居民、區(qū)轄鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）農(nóng)村居民（以下簡稱老年居民）。 第五條 凡符合株洲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員，以家庭為單位到戶籍所在地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。 第二章 組織機構(gòu)與職責(zé) 第六條 市、縣（市）勞動保障行政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政管理工作。其主要職責(zé)是： （一）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施； （二）制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的配套政策； （三）審定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格； （四）審核經(jīng)辦機構(gòu)編制的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的預(yù)、決算，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的管理情況進行監(jiān)督； （五）對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的執(zhí)行情況進行檢查和監(jiān)督。 第七條 市、縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負(fù)責(zé)經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作，其主要職責(zé)是： （一）市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付； （二）縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)本縣（市）轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付； （三）負(fù)責(zé)編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)、決算； （四）負(fù)責(zé)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議； （五）負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理辦法。 第八條 區(qū)勞動保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施工作。 第九條 區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記的審核、匯總、上報和醫(yī)療保險費的籌集工作。 第十條 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障服務(wù)機構(gòu)具體承辦本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保登記、資格審查、關(guān)系變更、信息錄入、匯總上報和醫(yī)療保險費的收繳等工作。 第十一條 財政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政補助部分的籌措和撥付工作；負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶核算，審定基金預(yù)決算；負(fù)責(zé)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費預(yù)算安排工作。 第十二條 衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)制定并落實城鎮(zhèn)居民就醫(yī)優(yōu)惠政策，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。 第十三條 教育部門負(fù)責(zé)協(xié)助做好在校學(xué)生基本醫(yī)療保險的參保工作。 第十四條 物價、審計、民政、食品藥品監(jiān)督、殘聯(lián)等部門，按照各自職責(zé)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)工作。 第三章 基本醫(yī)療保險基金籌集和管理 第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的來源： （一）居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費； （二）政府補助的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費； （三）基金的利息收入； （四）其他收入。 第十六條 株洲市城鎮(zhèn)居民及區(qū)轄鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險費按照以下標(biāo)準(zhǔn)籌集：學(xué)生兒童每人每年80元；非從業(yè)居民和老年居民每人每年280元。 第十七條 政府補助和個人繳納標(biāo)準(zhǔn)： （一）學(xué)生兒童每人每年補助40元，個人繳納40元；非從業(yè)居民每人每年補助80元，個人繳納200元；老年居民每人每年補助180元，個人繳納100元。 （二）享受最低生活保障的人員、持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為1-2級的人員：學(xué)生兒童每人每年補助65元，個人繳納15元；非從業(yè)居民每人每年補助220元，個人繳納60元；老年居民每人每年補助240元，個人繳納40元。 （三）城鎮(zhèn)居民中無勞動能力、無生活來源、無法定贍（撫、扶）養(yǎng)義務(wù)人的人員和區(qū)轄鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）“五保戶”由政府全額補助。 第十八條 有條件的用人單位或組織可以對職工供養(yǎng)直系親屬或居（村）民參保繳費給予補助，補助資金享受國家的稅收優(yōu)惠政策。 第十九條 提倡和鼓勵社會各界捐助，支持和發(fā)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險事業(yè)。 第二十條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險儲備金制度。風(fēng)險儲備金按基金年收入的3%逐年提取，專項用于彌補特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風(fēng)險。風(fēng)險儲備金及取得的利息全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶統(tǒng)一管理。風(fēng)險儲備金提取總量累計達到統(tǒng)籌基金年收入的15%后不再提取。 第二十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金除中央、省財政補助的部分外，其余部分由市、縣（市）區(qū)財政分級承擔(dān)。市、區(qū)財政的承擔(dān)比例為6:4；市、縣財政承擔(dān)比例另行規(guī)定。 第二十二條 財政部門根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核定的實際參保人數(shù)，按不低于每人每年2元的標(biāo)準(zhǔn)，為社區(qū)和其他經(jīng)辦單位撥付代辦費。代辦費列入財政預(yù)算。 第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年度繳納。每年的10月1日至11月30日為下一年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保、繳費期。參保人員在規(guī)定的繳費期內(nèi)按時足額繳納醫(yī)療保險費的，從次年的1月1日起享受基本醫(yī)療保險待遇。 第二十四條 參保居民未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，從下一年度1月1日開始停止享受基本醫(yī)療保險待遇。在3個月內(nèi)補交的，從補交的次月1日起享受基本醫(yī)療保險待遇；超過3個月的，從補交之日起90天后享受基本醫(yī)療保險待遇。 第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障資金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬、專款專用。任何單位和個人不得擠占、挪用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所需人員和工作經(jīng)費由財政預(yù)算安排，不得從基金中提取。 第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的社會保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。 第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況，應(yīng)當(dāng)定期報告市社會保險基金監(jiān)督委員會，并定期向社會公布，接受社會監(jiān)督。 第四章 基本醫(yī)療保險待遇 第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險每年1月1日至12月31日為一個結(jié)算年度。 第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險主要保障住院醫(yī)療和門診大病醫(yī)療。 第三十條 參保人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）發(fā)生符合規(guī)定的住院費用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和個人共同負(fù)擔(dān)。 第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第三十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高結(jié)算限額。 住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元；一級醫(yī)院450元；二級醫(yī)院650元；三級醫(yī)院800元。 一個結(jié)算年度內(nèi)最高結(jié)算限額：學(xué)生兒童為70000元；非從業(yè)居民和老年居民為30000元。 第三十三條 參保人員的住院醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和住院患者按以下規(guī)定分別承擔(dān)： （一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，由個人自負(fù)。 （二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高結(jié)算限額以下部分：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，基金支付65%，個人自負(fù)35%；一級醫(yī)院，基金支付60%，個人自負(fù)40%；二級醫(yī)院，基金支付50%，個人自負(fù)50%；三級醫(yī)院，基金支付40%，個人自負(fù)60%。 （三）最高結(jié)算限額以上的部分，由個人自負(fù)。 第三十四條 城鎮(zhèn)居民連續(xù)參加基本醫(yī)療保險滿5年以上的，每增加1年，提高基金支付比例2%。提高比例最高不超過10%。 第三十五條 參保人員惡性腫瘤門診放化療、腎功能衰竭透析門診治療納入住院管理，按第三十三條規(guī)定的比例支付；器官移植術(shù)后抗排異及免疫抑制門診治療費用最高結(jié)算限額以下部分，基金支付50%，個人自負(fù)50%；最高結(jié)算限額以上部分由個人自負(fù)。 第三十六條 學(xué)生兒童發(fā)生無第三方責(zé)任的意外傷害，在定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的門、急診醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金支付50%。 第三十七條 參保人員發(fā)生下列情況的，其醫(yī)療費用不列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍： (一)因交通事故、醫(yī)療事故就醫(yī)的； (二)因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘（精神病除外）就醫(yī)的； (三)在國外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的； (四)在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的（急救搶救除外）； (五)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，擅自到其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的； (六)屬于工傷保險（含職業(yè)病）或生育保險范圍的；(七)按其他有關(guān)規(guī)定不予支付的。 第五章 基本醫(yī)療保險服務(wù)管理 第三十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，參保人員應(yīng)當(dāng)?shù)蕉c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。定點醫(yī)療機構(gòu)資格由勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門確認(rèn)。 第三十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行首診及轉(zhuǎn)診制度。參保人員在辦理參保登記手續(xù)時，以家庭為單位選擇一家具備住院條件的定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人就醫(yī)的首診醫(yī)療機構(gòu)。參保人員患病時首先在本人選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時為患者辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。 未經(jīng)首診醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。急診、搶救直接住院治療的除外。 第四十條 參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)辦理住院手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)交驗本人的《株洲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險手冊》和居民身份證明，并預(yù)交個人自付費用。醫(yī)療終結(jié)辦理出院手續(xù)時，應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費用由個人與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。 第四十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為住院的參保人員提供住院醫(yī)療費用每日清單，嚴(yán)格控制自費藥品、醫(yī)用耗材、診療項目的使用比例，必須使用時應(yīng)事先書面告知并征得患者或其親屬的同意。未經(jīng)參保人員或家屬認(rèn)可的，參保人員或家屬有權(quán)拒付發(fā)生的醫(yī)療費用。 第四十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；在保證基本醫(yī)療的前提下，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。 第四十三條 參保人員因轉(zhuǎn)診以及探親、休假等原因在異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的管理辦法，由勞動保障部門另行規(guī)定。 第六章 附則 第四十四條 本辦法籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付等規(guī)定，在實施過程中，根據(jù)本市社會經(jīng)濟發(fā)展和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際運行情況適時調(diào)整。 第四十五條 因重大疫情、災(zāi)情發(fā)生的城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用，由政府另外安排資金解決。 第四十六條 市勞動和社會保障局會同有關(guān)部門根據(jù)本辦法制定實施細(xì)則。 第四十七條 本辦法自2008年1月1日起施行。由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。 株洲市人民政府 2007年12月12日