株政發(fā)〔2007〕24號(hào) 第一章 總則 第一條 為建立健全覆蓋各類城鎮(zhèn)居民的多層次社會(huì)醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā) 〔2007〕20號(hào)）和《湖南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施辦法（試行）》（湘政發(fā)〔2007〕22號(hào)）文件精神，結(jié)合株洲市實(shí)際，制定本辦法。 第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主，重點(diǎn)保障住院醫(yī)療。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金；堅(jiān)持以個(gè)人和家庭繳費(fèi)為主、政府適當(dāng)補(bǔ)助的原則籌集資金。 第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，屬地管理。 第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象為株洲市轄區(qū)內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的下列人員： （一）中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技工學(xué)校）、少年兒童（以下簡(jiǎn)稱學(xué)生兒童）； （二）年滿18周歲以上、60周歲以下，具有株洲市城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)居民和區(qū)轄鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）農(nóng)村居民（以下簡(jiǎn)稱非從業(yè)居民）； （三）年滿60周歲以上具有株洲市城鎮(zhèn)戶籍的居民、區(qū)轄鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）農(nóng)村居民（以下簡(jiǎn)稱老年居民）。 第五條 凡符合株洲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員，以家庭為單位到戶籍所在地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。 第二章 組織機(jī)構(gòu)與職責(zé) 第六條 市、縣（市）勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理工作。其主要職責(zé)是： （一）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施； （二）制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配套政策； （三）審定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格； （四）審核經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)、決算，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理情況進(jìn)行監(jiān)督； （五）對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督。 第七條 市、縣（市）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作，其主要職責(zé)是： （一）市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付； （二）縣（市）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本縣（市）轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付； （三）負(fù)責(zé)編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)、決算； （四）負(fù)責(zé)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議； （五）負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法。 第八條 區(qū)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施工作。 第九條 區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記的審核、匯總、上報(bào)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集工作。 第十條 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)具體承辦本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記、資格審查、關(guān)系變更、信息錄入、匯總上報(bào)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳等工作。 第十一條 財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政補(bǔ)助部分的籌措和撥付工作；負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶核算，審定基金預(yù)決算；負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)預(yù)算安排工作。 第十二條 衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)制定并落實(shí)城鎮(zhèn)居民就醫(yī)優(yōu)惠政策，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。 第十三條 教育部門負(fù)責(zé)協(xié)助做好在校學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保工作。 第十四條 物價(jià)、審計(jì)、民政、食品藥品監(jiān)督、殘聯(lián)等部門，按照各自職責(zé)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)工作。 第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集和管理 第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源： （一）居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)； （二）政府補(bǔ)助的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)； （三）基金的利息收入； （四）其他收入。 第十六條 株洲市城鎮(zhèn)居民及區(qū)轄鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照以下標(biāo)準(zhǔn)籌集：學(xué)生兒童每人每年80元；非從業(yè)居民和老年居民每人每年280元。 第十七條 政府補(bǔ)助和個(gè)人繳納標(biāo)準(zhǔn)： （一）學(xué)生兒童每人每年補(bǔ)助40元，個(gè)人繳納40元；非從業(yè)居民每人每年補(bǔ)助80元，個(gè)人繳納200元；老年居民每人每年補(bǔ)助180元，個(gè)人繳納100元。 （二）享受最低生活保障的人員、持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》且殘疾等級(jí)為1-2級(jí)的人員：學(xué)生兒童每人每年補(bǔ)助65元，個(gè)人繳納15元；非從業(yè)居民每人每年補(bǔ)助220元，個(gè)人繳納60元；老年居民每人每年補(bǔ)助240元，個(gè)人繳納40元。 （三）城鎮(zhèn)居民中無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍（撫、扶）養(yǎng)義務(wù)人的人員和區(qū)轄鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）“五保戶”由政府全額補(bǔ)助。 第十八條 有條件的用人單位或組織可以對(duì)職工供養(yǎng)直系親屬或居（村）民參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助，補(bǔ)助資金享受國(guó)家的稅收優(yōu)惠政策。 第十九條 提倡和鼓勵(lì)社會(huì)各界捐助，支持和發(fā)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。 第二十條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金按基金年收入的3%逐年提取，專項(xiàng)用于彌補(bǔ)特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金及取得的利息全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金提取總量累計(jì)達(dá)到統(tǒng)籌基金年收入的15%后不再提取。 第二十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助資金除中央、省財(cái)政補(bǔ)助的部分外，其余部分由市、縣（市）區(qū)財(cái)政分級(jí)承擔(dān)。市、區(qū)財(cái)政的承擔(dān)比例為6:4；市、縣財(cái)政承擔(dān)比例另行規(guī)定。 第二十二條 財(cái)政部門根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的實(shí)際參保人數(shù)，按不低于每人每年2元的標(biāo)準(zhǔn)，為社區(qū)和其他經(jīng)辦單位撥付代辦費(fèi)。代辦費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算。 第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳納。每年的10月1日至11月30日為下一年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、繳費(fèi)期。參保人員在規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從次年的1月1日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 第二十四條 參保居民未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從下一年度1月1日開(kāi)始停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)交的，從補(bǔ)交的次月1日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過(guò)3個(gè)月的，從補(bǔ)交之日起90天后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障資金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬、專款專用。任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需人員和工作經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算安排，不得從基金中提取。 第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。 第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理情況，應(yīng)當(dāng)定期報(bào)告市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，并定期向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。 第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)每年1月1日至12月31日為一個(gè)結(jié)算年度。 第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要保障住院醫(yī)療和門診大病醫(yī)療。 第三十條 參保人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生符合規(guī)定的住院費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。 第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第三十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高結(jié)算限額。 住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元；一級(jí)醫(yī)院450元；二級(jí)醫(yī)院650元；三級(jí)醫(yī)院800元。 一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)最高結(jié)算限額：學(xué)生兒童為70000元；非從業(yè)居民和老年居民為30000元。 第三十三條 參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和住院患者按以下規(guī)定分別承擔(dān)： （一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，由個(gè)人自負(fù)。 （二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高結(jié)算限額以下部分：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，基金支付65%，個(gè)人自負(fù)35%；一級(jí)醫(yī)院，基金支付60%，個(gè)人自負(fù)40%；二級(jí)醫(yī)院，基金支付50%，個(gè)人自負(fù)50%；三級(jí)醫(yī)院，基金支付40%，個(gè)人自負(fù)60%。 （三）最高結(jié)算限額以上的部分，由個(gè)人自負(fù)。 第三十四條 城鎮(zhèn)居民連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿5年以上的，每增加1年，提高基金支付比例2%。提高比例最高不超過(guò)10%。 第三十五條 參保人員惡性腫瘤門診放化療、腎功能衰竭透析門診治療納入住院管理，按第三十三條規(guī)定的比例支付；器官移植術(shù)后抗排異及免疫抑制門診治療費(fèi)用最高結(jié)算限額以下部分，基金支付50%，個(gè)人自負(fù)50%；最高結(jié)算限額以上部分由個(gè)人自負(fù)。 第三十六條 學(xué)生兒童發(fā)生無(wú)第三方責(zé)任的意外傷害，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門、急診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%。 第三十七條 參保人員發(fā)生下列情況的，其醫(yī)療費(fèi)用不列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍： (一)因交通事故、醫(yī)療事故就醫(yī)的； (二)因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘（精神病除外）就醫(yī)的； (三)在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的； (四)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（急救搶救除外）； (五)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，擅自到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的； (六)屬于工傷保險(xiǎn)（含職業(yè)病）或生育保險(xiǎn)范圍的；(七)按其他有關(guān)規(guī)定不予支付的。 第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理 第三十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，參保人員應(yīng)當(dāng)?shù)蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格由勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生行政部門確認(rèn)。 第三十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行首診及轉(zhuǎn)診制度。參保人員在辦理參保登記手續(xù)時(shí)，以家庭為單位選擇一家具備住院條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人就醫(yī)的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員患病時(shí)首先在本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)為患者辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。 未經(jīng)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。急診、搶救直接住院治療的除外。 第四十條 參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)交驗(yàn)本人的《株洲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》和居民身份證明，并預(yù)交個(gè)人自付費(fèi)用。醫(yī)療終結(jié)辦理出院手續(xù)時(shí)，應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。 第四十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為住院的參保人員提供住院醫(yī)療費(fèi)用每日清單，嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目的使用比例，必須使用時(shí)應(yīng)事先書面告知并征得患者或其親屬的同意。未經(jīng)參保人員或家屬認(rèn)可的，參保人員或家屬有權(quán)拒付發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。 第四十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)定，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；在保證基本醫(yī)療的前提下，堅(jiān)持做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)。 第四十三條 參保人員因轉(zhuǎn)診以及探親、休假等原因在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的管理辦法，由勞動(dòng)保障部門另行規(guī)定。 第六章 附則 第四十四條 本辦法籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付等規(guī)定，在實(shí)施過(guò)程中，根據(jù)本市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。 第四十五條 因重大疫情、災(zāi)情發(fā)生的城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)用，由政府另外安排資金解決。 第四十六條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。 第四十七條 本辦法自2008年1月1日起施行。由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。 株洲市人民政府 2007年12月12日