許政[2008]44號 許昌市人民政府關(guān)于印發(fā)許昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知 各縣(市、區(qū))人民政府,市人民政府各部門: 現(xiàn)將《許昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。 二○○八年七月九日 許昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法 第一章總則 第一條為建立健全我市多層次醫(yī)療保障體系,保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求,根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號)和《河南省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(豫政〔2007〕68號)精神,結(jié)合我市實際,制定本暫行辦法。 第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)應(yīng)遵循以下原則:堅持低水平起步,籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng);堅持重點保障,重點解決城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求;堅持參保自愿,充分尊重群眾意愿;堅持屬地管理,以設(shè)區(qū)市、縣(市、區(qū))為統(tǒng)籌地區(qū),逐步提高統(tǒng)籌層次;堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào),促進(jìn)各類醫(yī)療保障制度相互銜接、共同發(fā)展;居民醫(yī)?；鹨允斩ㄖ?收支平衡,略有結(jié)余。 第三條參保居民按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費(fèi),享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。參保居民繳納的醫(yī)療保險費(fèi)和財政補(bǔ)助資金主要用于參保居民的住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療支出。建立居民門診帳戶,用于支付普通門診醫(yī)療費(fèi)用。 第四條在建立居民醫(yī)保的同時,建立城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險用于解決參保居民超出基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。 第五條全市執(zhí)行統(tǒng)一的居民醫(yī)保政策,實行分級管理。第六條勞動保障行政部門是居民醫(yī)保工作的主管部門,負(fù)責(zé)組織制定實施方案和配套政策措施,做好制度實施的相關(guān)管理工作。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、東城區(qū)居民和市屬各類學(xué)校學(xué)生醫(yī)保經(jīng)辦工作,做好對縣(市、區(qū))居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作;各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地居民醫(yī)保經(jīng)辦工作。 街道辦事處(社區(qū))或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機(jī)構(gòu)要在所屬縣(市、區(qū))勞動保障部門的組織領(lǐng)導(dǎo)下,積極做好居民醫(yī)保的申報登記、資料審核、信息錄入、參保繳費(fèi)、醫(yī)療保險卡發(fā)放工作;積極做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險關(guān)系變更信息的收集、整理、上報和政策宣傳等服務(wù)管理工作。 財政部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助資金的安排、撥付和監(jiān)管工作;衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,為參保居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);公安部門負(fù)責(zé)參保居民的戶籍認(rèn)定,及時提供相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù);教育部門負(fù)責(zé)在校學(xué)生參加居民醫(yī)保的宣傳動員,協(xié)助做好參保登記、繳費(fèi)工作;價格主管部門負(fù)責(zé)做好對醫(yī)療和藥品價格的監(jiān)督管理工作;食品藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)做好藥品的生產(chǎn)、流通和質(zhì)量的監(jiān)督管理工作;民政部門負(fù)責(zé)低保人員及低收入家庭60周歲以上老年人的身份認(rèn)定,并協(xié)助做好其參保工作;殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人員的身份認(rèn)定,并協(xié)助做好其參保工作;新聞媒體要廣泛宣傳居民醫(yī)保政策,努力營造有利于城鎮(zhèn)居民參保的良好氛圍。 各有關(guān)部門要各司其責(zé),密切配合,共同做好居民醫(yī)保工作。 第二章參保范圍和條件 第七條參保對象(一)具有許昌市城鎮(zhèn)戶籍、不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。 (二)本市全日制普通高等學(xué)校在校學(xué)生(以下簡稱普通高校學(xué)生)。 (三)異地戶籍在本地就讀的中小學(xué)生。 第八條轉(zhuǎn)為本市城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民,可選擇繼續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療,也可選擇參加居民醫(yī)保。參加居民醫(yī)保的人員,不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。 第三章基金籌集 第九條居民醫(yī)保以家庭繳費(fèi)為主,政府適當(dāng)補(bǔ)助;大額補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)由個人負(fù)擔(dān)。 (一)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)為: 1.中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童、普通高校的學(xué)生和其他18周歲以下居民,籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年90元,其中,個人繳納10元,中央財政補(bǔ)助40元,省財政補(bǔ)助20元,市、縣(市、區(qū))財政補(bǔ)助20元。 2.18周歲以上(含18周歲)的居民,籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年190元,其中,個人繳納110元,中央財政補(bǔ)助40元,省財政補(bǔ)助20元,市、縣(市、區(qū))財政補(bǔ)助20元。3.屬于低保對象的學(xué)生和兒童或重度殘疾的學(xué)生和兒童,籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年90元,個人不繳納,中央財政補(bǔ)助45元,省財政補(bǔ)助20元,市、縣(市、區(qū))財政補(bǔ)助25元。 4.屬于非學(xué)生和兒童的低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民,籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年190元,其中,個人繳納30元,中央財政補(bǔ)助70元,省財政補(bǔ)助20元,市、縣(市、區(qū))財政補(bǔ)助70元。 同時具備兩項或兩項以上補(bǔ)助條件的,按照就高不就低的原則享受補(bǔ)助,不重復(fù)補(bǔ)助。 (二)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為: 學(xué)生和兒童每人每年10元,18周歲以上(含18周歲)的居民每人每年30元。 第十條居民醫(yī)保財政補(bǔ)助資金中應(yīng)由市、縣(市、區(qū))兩級負(fù)擔(dān)的資金,分別由市、縣(市、區(qū))兩級財政列入年度預(yù)算。市、區(qū)按5︰5比例分擔(dān)(包括對特殊群體增加的補(bǔ)助);市、縣(市)按2︰8的比例分擔(dān)(對特殊群體增加的補(bǔ)助由縣級財政負(fù)擔(dān));市直直接管理的市屬中小學(xué)、幼兒園和大中專院校學(xué)生的財政補(bǔ)助,全部由市本級財政負(fù)擔(dān)。 第十一條有條件的用人單位也可對職工家屬參保給予適當(dāng)補(bǔ)助。個人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金享受國家稅收優(yōu)惠政策。 第四章參保和繳費(fèi) 第十二條參保登記 (一)勞動保障部門委托教育部門統(tǒng)一組織各中小學(xué)校及幼兒園學(xué)生和兒童的參保繳費(fèi);普通高校及技校的學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織參保繳費(fèi)。 (二)其他城鎮(zhèn)居民應(yīng)以家庭為單位整體參保,持戶口簿、身份證等材料到戶籍所在地街道辦事處(社區(qū))或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機(jī)構(gòu)申報登記。已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及通過學(xué)校統(tǒng)一參加居民醫(yī)保的其他家庭成員,應(yīng)提供參保證明,不再由家庭申報登記。 屬于低保對象、重度殘疾人及低收入家庭60周歲以上老年人的,在參保登記時還應(yīng)攜帶相關(guān)證件及其復(fù)印件。 第十三條參保繳費(fèi)時間 (一)居民醫(yī)保年度為自然年度,居民醫(yī)保費(fèi)(個人部分)按年度一次性預(yù)繳。每年10月31日前為居民參保登記和繳納下一年度醫(yī)療保險費(fèi)的時間。按時足額繳費(fèi)的參保居民,次年1月1日起享受醫(yī)療保險待遇。 (二)制度啟動當(dāng)年7月1日至10月31日為參保登記繳費(fèi)時間,參保居民應(yīng)按規(guī)定繳納2008年下半年和2009年全年的保險費(fèi),繳費(fèi)次月開始享受醫(yī)療保險待遇。 (三)已參保居民未按時繳費(fèi)的,視為自動退保;再次要求參保的,按首次參保對待,其繳費(fèi)年限不累計計算,中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,居民醫(yī)保基金不予支付。 第十四條醫(yī)療保險費(fèi)個人部分繳納辦法。經(jīng)審核符合參保條件的城鎮(zhèn)居民,應(yīng)持街道辦事處(社區(qū))或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機(jī)構(gòu)開具的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費(fèi)通知單,到指定銀行網(wǎng)點繳納應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險費(fèi)。普通高校學(xué)生、中小學(xué)生和幼兒園兒童的醫(yī)保費(fèi),由所在學(xué)校和幼兒園代收后到指定銀行網(wǎng)點繳納。 第五章醫(yī)療保險待遇 第十五條居民醫(yī)?；鹩山y(tǒng)籌基金和門診帳戶構(gòu)成。 第十六條居民門診帳戶每人每年劃入20元,用于支付參保居民普通門診醫(yī)療費(fèi)用;居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金用于參保居民的住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療支出。 參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的,由居民醫(yī)保基金和參保居民個人按比例承擔(dān)。 參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)為:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)180元,一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元,二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元,三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元,經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,起付標(biāo)準(zhǔn)按三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)計算。 在一個自然年度內(nèi)居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為45000元,其中,基本醫(yī)療保險20000元,大額補(bǔ)充醫(yī)療保險25000元;城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)滿5年后,最高支付限額為55000元,其中,基本醫(yī)療保險30000元,大額補(bǔ)充醫(yī)療保險25000元。 參保居民在不同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分,居民醫(yī)保基金支付比例為:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),居民醫(yī)?；鹬Ц?5%;一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),居民醫(yī)?；鹬Ц?0%;二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),居民醫(yī)保基金支付55%;三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),居民醫(yī)?；鹬Ц?0%。按規(guī)定轉(zhuǎn)外就醫(yī)的,居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤慈壎c醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例降低10%支付。 經(jīng)鑒定符合門診規(guī)定病種標(biāo)準(zhǔn)的參保居民,在門診治療規(guī)定病種疾病的醫(yī)療費(fèi)用,居民醫(yī)?；鹬Ц?0%。 第十七條在一個自然年度內(nèi)居民醫(yī)?；鹬Ц蹲≡嘿M(fèi)用和門診規(guī)定病種費(fèi)用合計金額,不超過年度最高支付限額。 第十八條除急診外,參保居民在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,居民醫(yī)保基金不予支付。 第十九條參保居民經(jīng)門診緊急治療后不需住院的,其急診費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付;參保居民經(jīng)門診緊急治療后住院的,其符合規(guī)定的急診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用;經(jīng)門診搶救無效死亡的,其符合規(guī)定的急診費(fèi)用按50%支付。 在本市非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費(fèi)用按三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)支付。 第二十條參保居民外出、學(xué)生假日期間在所屬統(tǒng)籌區(qū)外突發(fā)疾病確需急診住院治療的,應(yīng)及時報告所屬統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu),其在當(dāng)?shù)丶痹\住院的醫(yī)療費(fèi)用,按異地轉(zhuǎn)診報銷。未經(jīng)批準(zhǔn)在異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。 第二十一條跨年度住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按一次住院計算,住院醫(yī)療費(fèi)用按不同年度分別結(jié)算。 第二十二條參保居民發(fā)生意外傷害的住院治療費(fèi)用,無其他責(zé)任人的,納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶? 第二十三條參保居民符合國家生育政策發(fā)生的生育住院醫(yī)療費(fèi)用,納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶５诙臈l有下列情形之一的,參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц? (一)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的; (二)自殘、斗毆、酗酒或因違法違規(guī)等造成傷害的; (三)交通事故、醫(yī)療事故、意外傷害(本辦法第二十二條規(guī)定除外)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用; (四)因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的; (五)屬于工傷保險(含職業(yè)病)支付范圍的; (六)按規(guī)定不予支付的其他情形。 第二十五條參保居民可通過商業(yè)保險、醫(yī)療救助、社會慈善捐助等途徑,解決超出基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險以外的醫(yī)療費(fèi)用,采取多種措施保障自己的醫(yī)療需求。 第六章醫(yī)療服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算 第二十六條居民醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)管理參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第二十七條參保居民患病應(yīng)到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),經(jīng)診斷確需住院治療的,應(yīng)持本人身份證、醫(yī)?？ê妥≡鹤C,到醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室辦理相關(guān)手續(xù)。 隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能的完善,逐步實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度。 第二十八條參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,個人負(fù)擔(dān)部分,由個人用現(xiàn)金支付;居民醫(yī)?；鹬Ц恫糠?采用記帳方式由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。第二十九條參保居民需要轉(zhuǎn)往外地就診的,應(yīng)轉(zhuǎn)往高一級的非營利定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,經(jīng)本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)可以外診。 第三十條居民醫(yī)保的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn),按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居民醫(yī)保兒童用藥,參保學(xué)生、少年兒童、老年人和殘疾人的診療項目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第七章基金管理與監(jiān)督 第三十一條各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保居民繳費(fèi)情況,向同級財政部門申請財政補(bǔ)助資金;市財政部門根據(jù)各縣(市、區(qū))配套資金到位情況,安排市級補(bǔ)助資金,并向上級財政部門申請補(bǔ)助資金,補(bǔ)助資金應(yīng)及時撥入各級社會保障基金財政專戶。 第三十二條居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶,單獨(dú)建賬,實行收支兩條線管理,?？顚Ｓ?任何單位或個人不得擠占挪用。 居民醫(yī)?；鸬你y行計息辦法按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,基金利息收入并入居民醫(yī)?；稹? 第三十三條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行社會保險基金管理的各項制度。勞動保障部門和財政部門要加強(qiáng)對居民醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理,審計部門要定期對居民醫(yī)保基金的收支和管理情況進(jìn)行審計。第三十四條勞動保障部門和財政部門要建立居民醫(yī)?；痤A(yù)警制度,當(dāng)醫(yī)?；疬_(dá)到預(yù)警指標(biāo)或出現(xiàn)超支時,應(yīng)及時向同級人民政府報告,由同級人民政府采取措施予以解決。 第八章附則 第三十五條勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守,造成居民醫(yī)?；饟p失的,依照法律法規(guī)給予行政處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。 第三十六條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反居民醫(yī)保管理規(guī)定,造成醫(yī)?；饟p失的,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)費(fèi)用,并按醫(yī)療保險規(guī)定與服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理;情節(jié)嚴(yán)重的,由勞動保障行政部門予以通報批評、限期整改或取消定點資格。其工作人員構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。 第三十七條參保居民弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險基金的,由勞動保障行政部門追回已支付的費(fèi)用,并暫停其醫(yī)療保險待遇;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。 第三十八條市勞動保障行政部門可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展及基金運(yùn)行情況,會同有關(guān)部門對居民醫(yī)?；鸹I集標(biāo)準(zhǔn)、地方財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、居民醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例等提出調(diào)整意見,報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。 第三十九條居民醫(yī)?；鸬墓芾戆凑沼嘘P(guān)社會保險基金監(jiān)督管理規(guī)定執(zhí)行。 為減少基金支付風(fēng)險,保障參保居民享受醫(yī)保待遇,提高保障能力,建立居民醫(yī)?；鹫{(diào)劑金制度,具體管理使用辦法由市勞動保障部門會同有關(guān)部門另行制定。 第四十條參保居民因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)事件發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,由同級人民政府按有關(guān)規(guī)定解決。 第四十一條開展居民醫(yī)保所需工作人員和經(jīng)費(fèi)由同級人民政府解決。 第四十二條市勞動保障行政部門根據(jù)本辦法制定實施細(xì)則。 第四十三條本辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。 第四十四條本辦法自發(fā)布之日起施行。