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通常有哪些情況,保險公司才公拒賠

來源: 律霸小編整理 · 2025-07-11 · 513人看過

出險后,應及時與保險公司取得聯系,提供事故的相應證明。經保險公司的理賠人員審核或現場勘察,若認定屬于保險責任范圍,保險公司應按時給予約定的賠償。

保險拒賠一般有以下原因:

1、不屬于保險責任范圍。

2、保險事故的發生屬于條款上列明的除外責任。

3、被保險人有法定的免責事由行為,即《保險法》規定的保險人責任免除事項,具體涉及以下五方面:

a、違反告知義務

因為投保人違反告知業務得以解除保險合同而責任免除。保險法第16條規定:投保人故意隱瞞事實,不履行如實告知義務的,保險人對保險合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或給付保險金給付責任,并不退還保險費。

投保人因過失未履行如實告知義務的,對保險事故的發生有嚴重影響的,保險人對保險合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或給付保險金給付責任,但可以退還保險費。

b、保險欺詐

因投保人、被保險人或受益人欺詐得以解除保險合同而責任免除。保險法第27條規定:

被保險人或者受益人在未發生保險事故的情況下,謊稱發生了保險事故,向保險人提出賠償或者給付保險金的請求的,保險人有權解除保險合同,并不退還保險費。

投保人、被保險人或者受益人故意制造保險事故的,保險人有權解除保險合同,不承擔賠償或者給付保險金的責任,除保險法第六十四條第一款(見下述)另有規定外,也不退還保險費。

保險事故發生后,投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關證明、資料或者其他證據,編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的,保險人對其虛報的部分不承擔賠償或者給付保險金的責任。

投保人、被保險人或者受益人有前三款所列行為之一,致使保險人支付保險金或者支出費用的,應當退回或者賠償。

c、故意行為

投保人或者受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病的,保險人不承擔賠償或者給付保險金的責任。投保人已交足兩年以上保費,保險人應向其他享有權利的受益人退還保單現金價值。

受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者故意殺害被保險人未遂的,喪失受益權。

d、自殺行為

保險法第65條規定以死亡為給付保險金條件的合同,被保險人自殺的,除本條第二款規定外,保險人不承擔給付保險金的責任,但對投保人已支付的保險費,保險人應按照保險單退還其現金價值。

以死亡為給付保險金條件的合同,自成立之日起滿二年后,如果被保險人自殺的,保險人可以按照合同給付保險金。

e、犯罪行為

保險法第66條明文規定:被保險人故意犯罪導致其自身傷殘或者死亡的,保險人不承擔給付保險金的責任。投保人已交足二年以上保險費的,保險人應當按照保險單退還其現金價值。

若被保險人與保險公司就賠償問題有爭議,可要求協商解決,協商不成可提交提交仲裁委員會仲裁,直至依法院向人民法院起訴。

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