勞動仲裁申請書(范本)
申請人:劉XX:出生日期:1979年2月16日,金華XX零件廠原職工,家住**市小溝鎮橋莊。被告**市XX配件廠(以下簡稱XX配件廠),法定代表人:杜XX,職務:廠長,住進XXX醫院
上訴請求
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被告支付醫療費1270.50元,護理費400元,誤工費500元,300元伙食補貼和100元交通費案件受理、治療、傷殘鑒定等費用應由被告承擔事實和理由
2002年3月11日,原告到XX配件廠打孔機工作。2002年6月8日上午10時許,原告劉某某在打孔機上工作時,左手三指半被打孔機打傷。后來,他被同事送到金華市中醫院治療。出院后,劉某某向金華市勞動局申請調查取證,同年9月14日,金華市勞動局向劉某某頒發了《工傷認定書》(2002年第38號),認定劉某某為工傷,XX配件廠為事故單位。XX配件廠不服,向金華市人民法院提起上訴。經法院審理,維持了勞動局對劉XX的工傷認定。后因對金華市人民法院(2003)朱興初字第37號行政判決不服,向XX市中級人民法院提起上訴。中級人民法院經審理,認為原判事實清楚,適用法律正確,駁回上訴,維持原判,本判決為終審判決。這說明劉XX是在工作中受傷的,為保護劉XX的合法權益,根據國家法律法規,一切費用應由事故單位XX零部件廠賠償,茲向勞動爭議仲裁委員會提出仲裁申請,請其依法處理,并附:本申請書一式XX份,于XX、XX、XX、XX提交仲裁申請書。應注意以下幾個方面:(1)申請仲裁的案件必須是勞動爭議案件(不受理勞動爭議),并應符合勞動爭議仲裁委員會的受理范圍;(2)申請仲裁的當事人必須是勞動爭議的當事人。申請仲裁的勞動爭議,必須有明確的被申請人和爭議事實,申請仲裁的具體條件和理由。(四)必須在法定的上訴時效期間(勞動爭議發生之日起60日內)向仲裁委員會提出書面申請,并根據被申訴人數提交副本。申請的勞動爭議屬于集體勞動爭議的,當事人應當推舉代表參加仲裁。申請仲裁時,應提交爭議各方簽署的委托書
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