結案登記表(送交執行機關執行用)

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　　┃ 姓 名│　　　　│曾用名│　　　│性別│　│ 出生 │　年　月　日　│ 民族 │　　┃
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　　┃出生地│　　　　│ 文化 │　　　│特長│　　　　　　　　　　　　　│捕前政│　　┃
　　┃　　　│　　　　│ 程度 │　　　│　　│　　　　　　　　　　　　　│治面貌│　　┃
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　　┃捕前職業或工│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃作單位和職務│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃家庭住址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃罪名│　　　　　　　│主刑│　　　　　　　　　　　　│剝奪政治│　　　　　　　　┃
　　┃　　│　　　　　　　│　　│　　　　　　　　　　　　│權利期限│　　　　　　　　┃
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　　┃ 　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 簡 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃ 歷 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃過和│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃去處│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃違理│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃法情│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃犯況│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃罪　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　　　　　本案犯罪事實（時間、地點、手段、動機、結果等）　　　　　　　┃
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　　┃　證│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　據│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃罪經│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃犯考│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃的慮│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃認從│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃罪嚴│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃態或│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃度者│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃和從│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃是寬│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃否判│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃已處│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　等│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　備│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　考│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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