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┃ 姓 名│ │曾用名│ │性別│ │ 出生 │ 年 月 日 │ 民族 │ ┃
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┃出生地│ │ 文化 │ │特長│ │捕前政│ ┃
┃ │ │ 程度 │ │ │ │治面貌│ ┃
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┃捕前職業或工│ ┃
┃作單位和職務│ ┃
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┃家庭住址│ ┃
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┃罪名│ │主刑│ │剝奪政治│ ┃
┃ │ │ │ │權利期限│ ┃
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┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ 簡 │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ 歷 │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
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┃過和│ ┃
┃去處│ ┃
┃違理│ ┃
┃法情│ ┃
┃犯況│ ┃
┃罪 │ ┃
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┃ ┃
┃ 本案犯罪事實(時間、地點、手段、動機、結果等) ┃
┃ ┃
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┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
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┃ 證│ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ 據│ ┃
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┃罪經│ ┃
┃犯考│ ┃
┃的慮│ ┃
┃認從│ ┃
┃罪嚴│ ┃
┃態或│ ┃
┃度者│ ┃
┃和從│ ┃
┃是寬│ ┃
┃否判│ ┃
┃已處│ ┃
┃ 等│ ┃
┠──┼─────────────────────────────────────┨
┃ 備│ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ 考│ ┃
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